Compte-rendu de la Mission AFRASE mai 2012

Quoc Thai Tran et Xavier Paqueron

A Phnom Penh

7 mai

Férié !!

Matin

Néanmoins, STAFF dans la salle de réunion de l’Hôpital Calmette, le matin à 8h30. On définit le programme des cours de la semaine. Tous les étudiants arrivent au compte-goutte.

8 mai

Matin

Hôpital Calmette

5 +2 TAP Bilatéraux (Césariennes)

1 bloc axillaire échoguidé + neurostimulateur en sentinelle

1 bloc fémoral échoguidé+ neurostimulateur en sentinelle

Après-midi

Cours : TAP block classique et échoguidé, suivi d’un entrainement avec l’écho sur les étudiants. 2 heures.

9 mai

Férié !!

Pas d’appel pour urgences…

10 mai

Matin

Hôpital Calmette

2 blocs combinés fémoral+ sciatique dont un avec cathéter fémoral échoguidé, + neurostimulateur en sentinelle.

1 TAP bilatéral

Enseignement pratique de l’échographie pleurale et des accès veineux centraux échoguidés.

Hôpital Kossamak

2 blocs combinés du membre inférieur :

KT poplité + bloc fémoral échoguidés + neurostimulateur en sentinelle

Bloc sciatique à la fesseéchoguidé + KT fémoral échoguidé+ neurostimulateur en sentinelle

Après-midi

Cours après midi : bloc ilio-inguinal et  bloc para-ombilical et reprise du TAP …

11 mai

Matin

Hôpital Calmette

Staff du matin en salle de réveil. XP a été « convié » avec force par le Pr TS . XP se rend à Kossamak après le staff …

Hôpital Kossamak

2 biblocs + entrainement sur un patie nt (très patient !!) aux blocs du tronc.

Après-midi

Examen

Résumé de la semaine au Cambodge :

Importante perte de temps. Peu d’évolutions depuis 4 ans.

A Vientiane

14 mai 2012

Matin, 8 ALR :

Bloc fémoral pour fracture du fémur (+ rachi)

Quadribloc pour ligamentoplastie du genou (fémoral, CLC Obturateur, sciatique infraglutéal)

AMO fémur Bloc fémoral +rachi unilatérale

Bloc axillaire (Fracture supraconylienne de l’humérus chez en enfant de 8 ans, en postopératoire)

BAX (fracture du cubitus)

Bloc fémoral bilatéral analgésique pour fracture du fémur bilatérale (patient arrivé en urgence)

Bibloc sciatique et fémoral (AMO cheville)

Bibloc sciatique et fémoral (AMO Fémur)

Après midi, cours :

Bloc paravertébral  … indigestion générale à la fin !

15 mai 2012

Matin, 8 ALR :

3 BAX (2 adultes et 1 enfant de 8 ans –fracture supracondylienne de l’humérus)

1 bloc combiné fémoral, et sciatique infraglutéal (fracture de jambe)

1 bloc combiné fémoral, CLC,  sciatique infraglutéal pour fracture de jambe et perte de substance (greffe de peau)

Après midi, cours :

Blocs de la paroi : BII BIH, para-ombilical, TAP  … dur car totalement nouveau.

16 mai 2012

Matin :

3 BAX ( 13, 14 et 21 ans)

3 blocs fémoraux (fractures du fémur)

1 bloc interscalénique + Bloc plexus cervical superficiel ( fracture quart externe clavicule)

1 bibloc sciatique et fémoral (fracute de la rotule)

Après-midi :

Révision, bloc para-vertébral thoracique, blocs de la paroi : BII BIH, para-ombilical, TAP.

17 mai 2012

Matin :

1 BIC (fracture supra-condylienne de l’humérus)

5 bibloc pour des fractures de la jambe ou de la cheville

1 bloc fémoral + rachi pour fracture du fémur

1 bloc axillairepour une AMO

Après-midi :

Examen

18 mai 2012

Matin :

5 BAX

1 BIS

2 blocs de complénents au coude

Après midi :

Repas et visite du Budha parc …

Résumé de la semaine au Laos :

Impressions très positives : dynamisme, convivialité (esprit carabin parfois !), soif d’apprendre, évolution étonnante en un an tant au plan organisationnel que dans ce qui concerne l’investissement en matériel médical.

Toujours autant d’orthopédie que l’année dernière, il n’y a qu’à voir le nombre d’ALR réalisés chaque jour.

Organisation carré, les indications anesthésiques étant définies chaque matin à la fin du staff par Pothivanh.

Anticipation dans la préparation du matériel pour les blocs.

Evolution impressionnante par rapport à l’année dernière, avec l’existence maintenant d’une « vraie » salle de réveil équipée avec un vrai scope, de l’oxygène et des IDE en poste.

Evolution impressionnante par rapport à l’année dernière en ce qui concerne le matériel : Disponibilité de bupivacaïne et de xylocaïne commandée localement, et de plateaux à usage unique stériles contenant une pince avec un badigeon, des compresses stériles et un champ stérile troué suffisamment grand pour réaliser une rachi dans des conditions d’asepsie « normales » ! Commandés localement également. Gros progrès donc dans l’asepsie et les préoccupations pour l’asepsie.

On a eu a faire face à des « disputes » entre Pothivanh et les étudiants, ces derniers ne comprennent pas (ne veulent pas comprendre) que l’échographe reste enfermé lorsque Pothivanh est absent. Très forte demande et motivation pour l’échographie, peut-être même trop pour certain(e) car au dépend des principes de sécurités.

Pothivanh est maintenant totalement autonome en ALR (neurostimulation et échoguidage), et capable d’enseigner en pratique. De plus il est prudent et a compris les enjeux (en terme de sécurité du patient). Les autres demeurent en arrière, même s’ils sont en passe de maitriser les techniques d’ici peu pour certains. Il faudrait donc envisager une poursuite du compagnonnage avec Pothivanh en « maitre » pour parfaire la formation en augmentant le nombre d’ALR qu’ils auront réalisés en pratique … car c’est surtout de manque d’entrainement que la majorité des étudiant pâtit aujourd’hui. Il ne leur manque que la pratique, ils connaissent la théorie.

Donc, pour conclure, la semaine au Laos fût une fois encore extrêmement dynamique, chargée médicalement et agréable, tant au plan travail que relationnel, avec l’observation de très nets progrès  par comparaison à l’an dernier. On a envie de continuer d’aider à se développer ce mouvement …

Mission de mai-juin 2012

Pr. Claude Ecoffey, Drs Jérôme Moriceau, Adelghani Ades et Jacques Le Houelleur

Au Cambodge cette mission était dévolue au contrôle des pratiques et des connaissances dans le cadre de la certification des médecins anesthésistes réanimateurs cambodgiens inscrits au Diplôme Universitaire des Techniques Ultrasoniques appliquées à l’Anesthésie loco régionale.

1er / 2e jour Р26 Mai 2012 D̩part de Paris

Prise de contact entre les membres de l’équipe : Dr Jacques Le Houelleur, Pr Claude Ecoffey, André Joubel (biotechnicien), Dr Abdelghani Ades, Dr Jérôme Moriceau.

Nous arrivons à Phnom Penh le 27 accueillis par le Dr Hem Borin, coordinateur pour le DU, et nous nous installons à l’hôtel Pho Paris.

3e jour – 28 mai lundi

Réunion à l’Hôpital Calmette avec nos élèves et le Pr Tan Sokhak pour la mise au point des modalités des contrôles des connaissances. Deux groupes vont débuter les évaluations pratiques du DU. Le Pr Ecoffey et le Dr Le Houelleur à l’hôpital Calmette et les Dr Ades et Moriceau à l’hôpital Kosamak.

Sont réalisés un bloc fémoral pour une fracture de la diaphyse, bonne maitrise ; un bloc supraclaviculaire pour une luxation de coude, maitrise aléatoire du geste ; un bloc axillaire pour une AMO de poignet ; un bloc sciatique pour une AMO de cheville.

Nous avons observé une grande disparité entre les différents candidats, certains ayant des connaissances limitées de la sono anatomie. Nous avons refait un point sur la nécessité d’une meilleure asepsie pour le geste d’écho ALR.

L’après-midi, nous avons rencontré le Dr Thomas Fassier de la Coopération française à l’Université pour discuter de l’avenir du DU et de notre future implication, avec le soutien de la Coopération, à l’enseignement universitaire du Certificat  d’Anesthésie Réanimation.

Repas dans un restaurant local le soir sur les bords du Tonlé Sap.

4e jour : 29 mai

Poursuite des évaluations pratiques de 2 étudiants avec un TAP block (injection intramusculaire) et un bibloc fémoral et sciatique bien réalisé.

L’après-midi, cours ALR pédiatrique par le Pr C. Ecoffey à l’ensemble des étudiants.

Le soir, nous avons été invités le Dr Pathy Ngth médecin anesthésiste de Calmette , qui vient de passer 2 années de FFI à l’Hôpital Beaujeon à Clichy. Repas très amical.

5e jour : 30 mai

Poursuite des évaluations pratiques des techniques d’écho ALR dans les différents hôpitaux.

A midi remise officielle à l’Hôpital Calmette d’un échographe au cours d’une sympathique cérémonie de remerciements présidée par son Directeur le Dr Chheang Ra.

Repas convivial avec les étudiants et le Pr Tan Sokhak, offert par la Direction.

L’après-midi, évaluation écrite des connaissances à l’Université et corrections des quiz avec les étudiants.

Découverte de la ville et du palais royal.

6e jour : 31 mai

Le matin, organisation des évaluations orales à l’Université par le jury : sous la présidence du Pr Claude Ecoffey assisté du Pr Tan Sokhak et des Dr Le Houelleur, Ades et Moriceau.

Remise des notes des épreuves écrites et orales au Secrétariat de la Faculté avec les propositions du jury pour les certifications qui devront être validées par le Recteur de l’Université.

A l’Hôpital Kossamak  réalisation d’un bloc infraclaviculaire pour fracture de l’olécrane par Ay Sovuth.

L’après-midi, visite du musée du S21, musée du génocide.

7e jour 1er juin : jour férié au Cambodge

Départ des Dr Ades et Moriceau pour Angkor et visite des temples pendant 2 jours.

8 e jour  et 9 e jour : 2 et 3 juin

Départs du Pr Claude Ecoffey pour la France.

André Joubel, qui a poursuivi la formation de techniciens biomédicaux dans les ateliers de maintenance ouverts par l’ARASE à l’Hôpital Khmèro Soviétique, en partenariat avec l’Association Marguerite Marie à l’Hôpital Calmette et Jacques le Houelleur s’envolent pour le Laos retrouver leurs collègues de retour d’Angkor.

10e jour : Lundi 4 juin

Au Laos tous les matins à 8 heures le Dr Phothyvanh assure la liaison entre la guesthouse et l’Hôpital Mittaphab ainsi que l’organisation des programmes opératoires qui auront chaque jour lieu au Service d’Orthopédie de cet Hôpital, ainsi que les enseignements théoriques.

La journée commence par le staff de programmation quotidien.

Réalisation de nombreux blocs par les étudiants :

Bloc fémoral analgésique et rachi pour ostéotomie

Bloc fémoral et rachi pour fracture du fémur et bax fracture coude

TAP bloc pour hysterectomie voie basse

BAX pour amo avant-bras

BAX pour amo poignet

Fémoral et obturateur et rachi pour ostéotomie, échec de sciatique (mauvaise échogénicité).

Repas

Après midi :

2 ateliers d’écho repérage membre supérieur et membre inférieur sur des mannequins.

En fin d’après midi, rencontre avec le directeur de l’hôpital.

11e jour : Mardi 5 juin

BF fracture du fémur enfant de 8 ans

BAX fracture supracondylienne enfant de 8 ans

BAX pour fracture des 2 os de l’avant bras

BAX pour fracture supracondylienne enfant de 5 ans

BIS pour fracture du col de l’humérus 35 ans

Après-midi

Cours de pédiatrie Echo ALR.

12e jour : Mercredi 6 juin

BIF fracture du col

BIS + BAX pour AMO humérus et avant bras

Transfert de compétence pour que ce soit Dr Phontivang qui dirige ses collègues

Bibloc sciatique fémoral pour une fracture BIM, 26ans.

Bibloc sciatique et fémoral

Bibloc fémoral et sciatique à la fesse pour AMO vis plaque tibia.

Bloc femoral pour aubanage de rotule chez un homme de 40 ans

Bloc axillaire fracture des os de l’avant-bras chez une femme

Après-midi

Rappels de cours sur l’EchoALR du membre inférieur.

13e jour : Jeudi 7 juin

AMO humérus BIS + BAX

Fracture bimaleolaire bibloc femoro sciatique avec variation anatomique au niveau fémoral

BIS chez un enfant de 7 ans pour une fracture du col de l’humérus

BIS +BAX fracture de l’humérus, phontivang coach ses collègues de l’hôpital mahosot

Bloc fémoral analgésique et rachianesthésie pour un transfert tendineux.

Bloc fémoral pour AMO rotule

Après midi séance d’évaluation des connaissances par QCM pédiatrie et questions

Générales

Notes de l’évaluation :

Phothivanh Sithisack 18

Traychit Chanthasiri 15

Vangyer Nengmongvang 15

Viengsavanh Solangkoune 19

Manikéo Manikéo 17

Sithavong Bounpasong 10

Palamy Chanthalangsi 13

Dîner organisé par la Société d’Anesthésie Réanmation Laotienne.

14e jour : Vendredi 8 juin

Bloc fémoral pour enclouage fémur.

Tri bloc fémoral, obturateur, sciatique subgluteal pour fracture du plateau tibial.

Bloc fémoral à visée antalgique et rachi anesthèsie pour ablation de materiel du fémur

Bloc fémoral  et rachi anesthésie pour fracture sur plaque de fémur

Bibloc fémoral et sciatique pour fracture bi malléolaire.

Déjeuner sur les bords du Mékong

Départ en fin d’après midi pour l’aéroport et retour en France.

Notre impression au Laos :

Les connaissances sont globalement satisfaisantes avec une bonne maitrise technique, de bonnes notions de sonoanatomie, des indications, et une très bonne organisation. Après un petit rappel sur l’hygiène et malgré leurs faibles moyens, ils ont tous rapidement appliqué nos conseils. L ’accueil a toujours été très chaleureux et particulièrement celui du Dr Photivan qui nous a pris en charge au quotidien.

La ville de Vientiane est très agréable et beaucoup plus calme que Phnom Penh.

Merci à l’AFRASE et à Jacques Lehouelleur de nous avoir permis de vivre cette expérience.

Mission de janvier 2012

Pierre Dao, Gérard Trek et Jacques Le Houelleur

Nous débutons la série de missions 2012 pour l’AFRASE, accompagnés de notre président Jacques Le Houelleur. Nous arrivons le lundi 2 janvier à Phnom Penh et nous récupérons très rapidement le matériel d’échographie auprès de M. Catry, à notre hôtel Le Safran. Les cours ne commencent que le mardi 3 janvier car le 2 janvier est un jour férié au Cambodge.

Mardi 3 janvier :

Accueil de la mission par le Professeur Tan Sokhat en salle de réveil de l’Hôpital Calmette. L’essentiel de la matinée est consacrée à la revue des dossiers d’anesthésie de la semaine par le Pr Tan Sokhat  en présence de toute l’équipe d’anesthésie. L’arrivée d’un patient avec une fracture bi-malléolaire donne l’opportunité aux étudiants présents de réaliser un bi-bloc analgésique (sciatique au creux poplité + fémorale). La matinée s’achève par une présentation des 11 étudiants du diplôme et de la remise des carnets de stage par monsieur Le Houelleur. Les étudiants sont répartis en deux groupes qui vont alterner entre l’hôpital Calmette et l’hôpital Kossamak. Les après-midis sont occupés par l’enseignement théorique à la Faculté de Médecine. Les cours sont réalisés avec un support Power Point et projetés sur grand écran. Le premier cours concerne l’enseignement des «  bases physiques de l’échographie » et des «  aspect échographique des différents tissus ». La compréhension de ce cours est difficile, les notions élémentaires de biophysique médicale semblent manquer aux étudiants.

Mercredi 4 janvier :

À l’hôpital Calmette, le programme opératoire est léger. En orthopédie il n’y a aucune intervention programmée. Un patient qui souffre d’une fracture du poignet refuse l’anesthésie locorégionale. Les étudiants réalisent 2 TAP blocs après césarienne. Cela permet de réviser les gestes d’hygiène et surtout la technique d’hydrolocalisation.  Un étudiant effectue un bloc sciatique par voie poplité sous échographie pour une fracture de pied.  À l’hôpital Kossamak, nous réalisons avec succès deux bi-blocs pour fracture de jambe ainsi qu’un bloc interscalénique pour une fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus. L’après-midi, les cours portent sur les « techniques de localisation de l’aiguille en échographie » et sur  « l’hygiène en anesthésie locorégionale écho guidée ».

Jeudi 5 janvier :

À l’hôpital Calmette, le recrutement en orthopédie est faible et laisse peu d’opportunité aux étudiants pour pratiquer. Ils réalisent tout de même 4 TAP bloc après césarienne. On remarque que certains étudiants ont le geste précipité et nous leur rappelons quelques règles de sécurité en échographie. Le Pr Tan Sokhat effectue une démonstration de pose de voie veineuse centrale écho guidée.  Pour un patient avec fracture du plateau tibial, le Pr Sam Samana réalise facilement un bloc fémoral sous échographie et un bloc sciatique trans-glutéal sous neurostimulation (la sonde haute fréquence ne permettant pas de voir assez profondément en sub glutéal). À l’hôpital Kossamak, il n’y a pas d’intervention en orthopédie et nous décidons de nous rendre à l’hôpital National Pédiatrique pour y pratiquer un TAP Bloc chez un nourrisson opéré d’une hernie inguinale.

Nous consacrons l’après-midi à réexpliquer les notions fondamentales de la biophysique appliquée à l’échographie.  L’initiative est très bien accueillie par les étudiants et nous permet de corriger certains points non compris.

Vendredi 6 janvier :

À l’hôpital Kossamak, les étudiants réalisent 2 blocs axillaires sans le moindre problème et trois blocs interscaléniques. Pierre Dao et Jacques Le Houelleur sont invités à l’hôpital de l’Amitié Khméro-Soviétique pour réaliser un audit de la pratique en anesthésie loco-régionale dans cet établissement consacré essentiellement à la chirurgie thoracique et digestive, mais pouvant accueillir occasionnellement des urgences en traumatologie. Nous y pratiquons un bloc interscalénique pour une chirurgie de fracture de coude avec un intérêt très prononcé de l’équipe chirurgicale pour l’efficacité de l’anesthésie loco-régionale seule dans cette indication. Nous avons également l’occasion d’effectuer un TAP Bloc analgésique pour une patiente opérée d’une césarienne.

Dans l’après midi, les étudiants passent leur examen théorique. Les résultats sont très bons pour une majorité d’étudiant voire excellents pour les étudiants de l’hôpital Calmette. La fin de semaine se clôture par un diner en présence de tous les étudiants.

Samedi 7 janvier :

Le Dr. Le Houelleur confie officiellement un appareil d’échographie à l’équipe de Calmette, l’autre appareil reste en dépôt chez M. Catry. Le reste de la journée est dévolue à la récupération et à la préparation au départ vers Vientiane.

Nous faisons un rapide bilan de la mission au Cambodge et les conclusions sont identiques à celles des missions précédentes : les étudiants sont toujours très intéressés par l’enseignement, leur assiduité aux cours l’atteste ainsi que les bons résultats aux examens. Deux étudiants ont une note en dessous de la moyenne et dans leur cas, la maitrise imparfaite de la langue française explique pour une large part ces résultats.

Dimanche 8 janvier :

Départ dans la soirée de Phnom Penh pour Ventiane, où la mission retrouve un autre membre, André Joubel. Le programme d’enseignement à Ventiane est le même qu’à Phnom Penh. 5 matinées sont consacrées à la pratique au bloc opératoire et 4 après-midi aux cours théorique en salle de classe ainsi qu’à l’évaluation par QCM de fin de module 1.

Lundi 9 janvier :

Nous récupérons les deux appareils d’échographie auprès de M. Saignavong et nous nous rendons à l’hôpital Mittaphab accompagné de Photivanh, le médecin anesthésiste responsable de l’unité. Le bloc opératoire a été restructuré depuis la dernière mission de 2011 ; les blocs opératoires de chirurgie générale et de traumatologie sont réunis au troisième niveau sur un seul site. L’activité est toujours aussi soutenue avec un nombre important d’interventions en traumatologie. Après de brèves salutations avec le groupe d’étudiants (les mêmes médecins anesthésistes que l’année dernière), nous réalisons deux bi-blocs pour chirurgie de fracture du pied ou de jambe, ainsi que deux blocs interscaléniques pour chirurgie de l’extrémité supérieure de l’humérus. Rapidement, nous constatons que les étudiants ont une connaissance très précise de l’anatomie nerveuse des membres supérieurs et inférieurs. Leur dextérité dans la manipulation de la sonde d’échographie est bonne. De son côté, André Joubel entreprend la réparation d’un ventilateur et la mise à niveau de plusieurs seringues électriques, dans un local à proximité des urgences.

Les étudiants reçoivent un enseignement, l’après-midi, portant sur les «  bases physiques de l’échographie » et les «  aspect échographique des différents tissus ». Comme au Cambdoge, les principes fondamentaux de la biophysique médicale ne sont pas connus des étudiants, rendant la compréhension des phénomènes plus difficile.

Mardi 10 janvier :

Une grosse journée nous attend. Les élèves effectuent sous notre supervision deux bi-blocs pour chirurgie de fracture de jambe, un bloc axillaire chez un enfant de 9 ans pour fracture de l’avant-bras et un bloc interscalénique pour une chirurgie de clavicule. A la demande des étudiants, nous réalisons une pose de cathéter épidural pour une chirurgie de fracture du col du fémur chez un patient à l’état cardiovasculaire précaire.  La titration de l’anesthésie épidurale permet la réalisation de l’opération sans altération hémodynamique significative. Cette alternative à l’anesthésie générale séduit toute l’équipe anesthésique ainsi que le chirurgien : ce type de patient est récusé d’ordinaire dans le service.  Dès lors, nous décidons de renforcer l’enseignement de l’anesthésie péridurale dans les indications de chirurgie du membre inférieur.

Les cours du jour sont les « techniques de localisation de l’aiguille en échographie » et  « l’hygiène en anesthésie locorégionale écho guidée ».

Mercredi 11 janvier :

Encore beaucoup d’accidentés de la route. Les étudiants exécutent avec une aisance remarquable deux bi-blocs pour chirurgie du pied et de la jambe ainsi que deux autres péridurales pour la chirurgie de fracture du col de fémur. L’échorepérage avant ponction péridurale est impossible en raison de l’absence de sonde adaptée. Tai Trit effectue un bloc axillaire chez un enfant de 11 ans pour une chirurgie de l’avant-bras.

L’après-midi, nous entamons les cours de révision avec un rappel des éléments de la pharmacologie des anesthésiques locaux ainsi que de leur toxicité. Nous procédons également à une brève remise à niveau des bases théoriques des cours des premiers jours pour dissiper quelques points mal compris que nous avons pu relever au bloc opératoire.

Jeudi 12 janvier:

Il y a beaucoup d’interventions au programme ce jour et nous sommes bien à la peine pour répondre aux exigences de chirurgiens pressés, tout en préservant une ambiance sereine, propice à l’apprentissage. Toutefois le bilan de la matinée est très bon : une rachianesthésie unilatérale hyperbare, deux bi-blocs et un bloc interscalénique. Le temps d’une pause déjeuner et voilà nos étudiants prêts à répondre aux questions à choix multiples que nous avons préparé la veille au soir. Les résultats de cette épreuve sont à la mesure de l’engagement montré auprès des malades, avec d’excellentes notes pour la majorité des étudiants.

Le soir, tous les membres de la mission ont l’honneur d’être invités par le directeur de l’hôpital à un diner avec l’ensemble des étudiants pour conclure la mission

Vendredi 13 janvier:

Dernière matinée au bloc opératoire avant de quitter le Laos. Jacques Le Houelleur remet à Photivanh un appareil d’échographie avec la charge de son entretien. Les anesthésistes de l’hôpital Mittaphab pourront désormais réaliser des anesthésies loco-régionales sous échographie en dehors des missions de l’AFRASE.

A l’heure de nous envoler vers Paris, nous sommes gagnés par le sentiment du travail accompli et, à la lumière des progrès des étudiants, nous mesurons avec modestie tout le chemin effectué par l’ensemble des missionnaires de l’AFRASE et ce qu’il nous reste à leur montrer…

Mission Avril 2012

Dr Charles Pham Dang, Dr Stanislas Humbert.

Au Laos :

Nous constatons que les médecins Lao sont assidûment présents sauf le Dr Sithavong appelé par une mission militaire et Pr Ounkame Phantaly en congrès en Thaïlande. Les autres sont là le matin en stage  pratique et l’après-midi à l’enseignement théorique.

Nous avons déposé dans le bureau de Photivanh des aiguilles, des cathéters  périduraux, des cathéters pour rachianesthésie continue, des cathéters périnerveux périphériques. A notre arrivée, le stock d’aiguilles était quasiment épuisé. Il faudrait en apporter encore et encore. L’enseignement sur les points essentiels a été dispensé. Une consolidation  des connaissances basiques de l’ALR échoguidée a été nécessaire car les médecins maîtrisaient encore mal les bases théoriques et pratiques . Les médecins Lao ont compris que l’utilisation des cathéters périnerveux  n’est pas pour tout de suite compte tenu des conditions d’organisation et d’hygiène d’hospitalisation. Par contre, l’ALR périphérique associée à une rachianesthésie classique ou unilatérale permet de court-circuiter  la salle  de réveil. Les patients montent directement dans leur chambre entourés par les proches.

Nous avons visité la réanimation de l’hôpital Mittaphap. Il y a besoin de Dialaflow et de seringues électriques. L’Hôpital Mittaphap de Vientiane est un centre de traumatologie du Laos. Il recrute jusqu’à Luang Prabang. Pourtant, Mittaphap est bien démuni. Il manque d’eau courante à certains moments de la journée… Penser à amener 2 litres d’intralipide 20% à la prochaine mission. Les poches actuellement disponibles arrivent bientôt  à péremption. Il n’y a pas d’intralipide en Réanimation  car l’assistance nutritionnelle des malades  se fait par sonde nasogastrique.

Il y a une volonté de retenir les patients lao au Laos et à éviter la fuite des patients riches vers les hôpitaux de Bangkok. Les médecins lao sont très lucides. Ils positionnent leur concurrence avec les hôpitaux provinciaux frontaliers thaïlandais qui ne semblent pas plus performants. C’est dans cette recherche que l’Hôpital Mahosot est modernisé actuellement.

Au Cambodge :

Au Cambodge, plus développé, nous avons commencé par un AVC gravissime par rupture de l’anévrisme intracérébral pour lequel nos avis ont été sollicités.  Et, nous avons terminé par  venir à la rescousse du Pr Tan Sokhak jeudi matin pour une patiente âgée obèse porteuse d’un rétrécissement aortique, anémiée à 8g d’Hb, diabétique non insulino-dépendante, insuffisante rénale fonctionnelle. Cette patiente allait être opérée d’une fracture du col de fémur droit. L’hématome et  le tablier abdominal recouvrant le pli inguinal rendaient difficile le bloc fémoral sous écho. La patiente était endormie ensuite par une petite voie veineuse périphérique  suivie d’une pose de jugulaire interne avec échoguidage. Nous sommes tombés sur un kyste liquidien cervical droit.

Dans l’après-midi du Jeudi, après contrôle de connaissance,  nous sommes appelés pour un bloc axillaire sous écho pour embrochage d’une fracture du poignet droit chez une touriste française. Nous allons ensuite à la soirée organisée par les médecins des quatre hôpitaux.

Comparativement au Laos, certains médecins sont moins régulièrement présents aux stages pratiques du matin. A notre avis, on ne peut pas parler de dysfonctionnement car les médecins travaillent en secteur public et en privé pour survivre et faire vivre leurs familles. Il faut s’efforcer de comprendre leurs difficultés. Pareillement, les bases d’ALR échoguidée ont eu besoin d’être consolidées.

La mise à disposition d’un écho à Kossamak est indispensable et devrait se concrétiser après les épreuves de DU et l’accord des Autorités hospitalières de cet hôpital. Des journées pratiques doivent être organisées et entretenues par Calmette et Kossomak pour les 4 hôpitaux, en l’absence des missions. Même remarque pour les cathéters périnerveux périphériques. L’hygiène a été abordé avec Dr Ay Sovuth de Kossomak. Espérons qu’il y aura du changement dans cet hôpital. A Calmette et à NPH les trousses stériles sont prêtes à l’emploi.

Mission Mars 2012

Mission d’enseignement du Module 3 : ALR écho guidée du Membre Inférieur. Nicole Le Roux – François Picart

Départ de Paris CDG le 3/3/2012

Première semaine au Cambodge

Accueil à PP par Mme Sam Samana et Pathy Ngeth .

Pathy est un ami fidèle, rencontré lors de la première mission de l’AFRASE en 2007, il était en première année du CES d’anesthésie à PP, à la fin de ses études il a passé un an en France en 2009 – 2010 à l’hôpital Beaujon ; depuis deux mois Pathy est en poste à Calmette en anesthésie avec Mme Tan Sokhak .

Installation à l’hôtel Phô Paris .

Lundi 4 mars :

Récupération de l’échographe.

Rendez vous à l’hôpital Calmette avec Mme Tan Sokhak et les médecins inscrits au DU.

Avant cette réunion prévue à 11h on a pu démarrer l’enseignement pratique avec les médecins présents  , en supervisant les blocs réalisés sous écho :

- Bibloc fémoral et sciatique réalisé par  Sam Samana.

- Tap bloc en salle de réveil par tan Sokhak

- Bis associé à un Bloc Fémoral et Fémoro-cutané latéral par Hem Borin;

Ainsi nous constatons les progrès réalisés depuis nos précédentes missions : indications bien posées, mise en place rapide du dispositif nécessaire à la réalisation des ALR par les étudiants de Calmette qui ont l’avantage de disposer d’un échographe, échographe qui a été remis par l’AFRASE au département d’AR de Calmette en janvier 2012.

Puis démonstration, en salle de réveil, d’écho anatomie du membre supérieur pour les autres médecins présents.

Staff en salle de réunion avec les 6 étudiants présents

- Organisation de la semaine

- Vérification du dossier administratif : autorisation d’exercice dans les quatre hôpitaux

Après midi cours théorique à la faculté : Le bloc du plexus lombaire

- Anatomie du plexus  lombaire , vidéo de dissection

- Echo anatomie  sur vidéo d’échographie.

Tous les médecins sont présents; cours interactif, ce qui nous permet d’apprécier le niveau des connaissances ( le cours sur le membre inférieur avait été enseigné en mars 2011 par Seng Saignavong et Pierre Dao )

Mardi 5 mars :

Un groupe se retrouve avec Nicole à l’hôpital Calmette, sauf les deux anesthésistes de l’HNP , car ils ne sont que trois praticiens au bloc pédiatrique .

- Bloc Fémoral in plane par Ay Sovuth.

- Bloc Sciatique Poplité in plane par Tan Sokhak

- Rachi Anesthésie unilatérale par Sam Samana

- Pose d’un cathéter Péri nerveux par Sam Samana en salle de réveil. Ce cathéter sera retiré en soirée avant la sortie de salle de réveil; les conditions d’hygiène et de surveillance sont insuffisantes pour poursuivre l’analgésie postopératoire en service d’hospitalisation.

Le 2°groupe (Kosal,Borin,Vanna,Sakal) va à l’hôpital kossomak avec François. Sont réalisées les interventions suivantes :

- Bibloc xylo-marcaine sous écho ; aiguille hors champ par Mao Sovanna.

Bloc axillaire xylo-marcaine sous écho ; aiguille dans le champ, pour plaie d’avant-bras avec plaie du nerf radial par Chin Kosal. On explique l’intérêt  de l’examen clinique avant l’anesthésie.

- Bloc interscalénique neurostimulé pour fracture de clavicule par Sakal.

- Nombreuses démonstrations d’échographie des autres blocs sur les patients (avec leur accord).

Après midi cours : Le Bloc Sciatique

- Rappel anatomique interactif du Plexus Sacré, vidéo d’une dissection du nerf sciatique

- Echo anatomie du Nerf Sciatique, enseignement par vidéo

- Vidéo d’un Bibloc Fémoral et sciatique poplité

Mercredi 7 mars :

Nous nous répartissons en deux groupes :

Hôpital Kossamak avec François :

- Rachianesthésie isobare  pour fracture du fémur chez un patient de 57 ans.

- Bloc fémoral et péridurale pour fracture de fémur et tibia chez un patient de 40 ans

- Bloc axillaire pour fracture des 2 os de l’avant-bras chez un patient de 21 ans

- Bloc axillaire pour fracture de l’olécrane  chez un patient de 27 ans

Hôpital pédiatrique, puis Calmette avec Nicole

A l’HNP un Tap Bloc est réalisé par Tep Sokha , il n’y a pas de programme en orthopédie pédiatrique car les chirurgiens organisent un colloque sur le Pied Bot pendant 3 jours .

A la fin de l’intervention pour Hernie, démonstration d’écho anatomie chez cet enfant de 5ans: Bloc para ombilical, Blocs des membres

Direction Calmette en fin de matinée pour superviser Hem Borin dans sa réalisation d’un Bis.

Après midi cours : Blocs du Pied

- Anatomie, images de dissection, écho anatomie (à l’aide de vidéo)

- Films : Blocs à l cheville, Bloc du Tibial postérieur sous écho.

Après le cours nous rencontrons, au bureau de la coopération, Mr Pascal  Millet , Conseiller du Recteur et chef de projet à l’ambassade de France , il est intéressé par l’ action d’enseignement de l’AFRASE auprès des médecins , dans le but de les rendre autonomes et de leur permettre de transmettre leurs connaissances aux autres anesthésistes khmers .

Jeudi 8 mars :

Jour Férié : Journée de la femme, aucune activité programmée dans les Blocs opératoires.

Vendredi 9 mars :

A l’Hôpital Kossomak avec François :

- Bibloc pour fracture des 2 os de la jambe

- BAX pour fracture des 2 os de l’avant-bras

A l’HNP : Nicole et les deux anesthésistes pédiatriques.

- 3 Tap Bloc réalisés par Koy Chandara et Tep Sokha

- 1 Bloc Fémoral par Tep Sokha

-  Visualisation sous échographie de la diffusion de l’anesthésique local au cours d’un bloc réalisé par la technique habituelle du ressaut, démonstration de l’intérêt  de pratiquer ce bloc sous échographie.

- Démonstration d’écho anatomie des membres en fin d’intervention chez les enfants

- Participation à l’enseignement organisé par Tep Sokha à des médecins anesthésistes et des Isars de province, 5 participants, chacun présentait un cas clinique, puis discussion en français et en khmer …

Après midi : évaluation des connaissances : 30 questions à réponses simples sur l’anatomie, l’échoanatomie, les indications des blocs, les modalités techniques.

Aide pour certains dans la compréhension des questions.

Samedi 9 mars :

Correction des quizz

Départ l’après midi à Vientiane.

Impression générale :

- Niveau de connaissance correct comme en témoigne le résultat de l’évaluation.

- Bonne compréhension des images échographiques.

- Habileté des gestes.

- Nombre de blocs pratiqués au cours de la semaine faible, faute d’indications.

- Même s’ils ne pratiquent pas l’ALR tous les étudiants sont intéressés et bénéficient de l’enseignement par observation du geste réalisé par leurs confrères.

- Les ALR sont pratiquées presque par tous en dehors des missions, comme en témoigne le carnet de stage, cependant il n’y a qu’à Calmette que la technique puisse être réalisée sous échographie.

- Lors de notre mission, toutes les locorégionales ont été pratiquées par les médecins cambodgiens. La pratique d’ALR sous échographie rend plus facile l’enseignement, l’enseignant pouvant guider l’apprenant en regardant l’image échographique sur l’écran.

- A l’hôpital Kossomack, des progrès restent à faire concernant l’hygiène, la logistique et l’ergonomie en salle d’ALR..

Deuxième semaine au Laos

Arrivée à Vintiane, installation à la guesthouse Souphaphone.

Nous apprécions la fraîcheur et l’ambiance calme qui règne dans la ville en comparaison de PP.

Dimanche, journée détente dans la campagne aux alentours de Vintiane en compagnie de Manichanh qui nous accueille avec beaucoup de gentillesse . Revenue au Laos depuis deux ans, après une carrière de médecin de PMI en France, Manichanh met ses compétences  au profit de son pays d’origine; membre actif de l’association Breiz – Laos basée à Rennes, elle s’est intéressée à l’enseignement de la Gynéco – obstétrique ; une école de sages femmes vient d’ouvrir en septembre 2011.

En fin d’après midi Mr Saignavong vient nous remettre échographie.

Lundi 11 mars :

Photivanh, très ponctuel alors qu’il sort de garde, passe nous prendre à la Guesthouse et nous conduit à Mittaphab; ce sera ainsi chaque matin.

La journée démarre par un staff d’une quinzaine de mn en présence des anesthésistes et des internes, répartition de chacun en fonction de l’activité et détermination du type d’anesthésie pour chaque patient.

Le tempo est donné !

Pour ce lundi 7 interventions au bloc d’orthopédie, 11 ALR seront réalisées.

- 1 Bis pour fracture de l’humérus chez un enfant de 12 ans par Phothivanh, sans complément AG ou sédation, enfant calme et geste réalisé brillamment.

- 2 Blocs Axillaires par Vienh et Sitthavong

3 Blocs fémoraux associés à 3 Péridurales par Manicheo, Palamy et Photivanh, ces dernières à la demande des praticiens en remplacement des Rachi qu’ils maitrisent bien. Les cathéters sont enlevés en fin de journée par l’anesthésiste de garde.

- 1 Bibloc fémoral et sciatique subglutéal par Vangyer .

Alors qu’on descendait déjeuner,  appel des  urgences pour un jeune polytraumatisé, fracture du fémur bilatérale, Manicheo réalise un bloc fémoral bilatéral qui soulage instantanément le patient. Elle explique tous les avantages que procure ce bloc aux urgence : manipulation sans douleur, passage facilité en radiologie etc..

Après midi cours théoriques en salle de staff, même programme qu’au Cambodge :

- Lundi : Bloc Lombaire

- Mardi : Bloc Sciatique

- Mercredi : Blocs du pied

- Jeudi : Évaluation

Participation très active de nos 7 étudiants qui n’hésitent pas à nous interrompre lors qu’une notion n’est pas bien comprise.

Comme au Cambodge, on voie tout l’intérêt des cours avec des schémas bien annotés, avec utilisation de vidéos d’images d’échographie associées à des coupes anatomiques, de l’utilisation de films de dissection et de films de réalisation d’ALR.

Mardi 12 mars :

- 3 Bloc axillaires par Vangyer et Photivanh dont un réalisé en post opératoire chez un enfant de 7 ans; démonstrations d’échoanatomie des blocs chez l’enfant ( blocs des membres, blocs Paraombilical et Tap bloc.

- Bis par Palamy et Vienh

- 1 Bibloc Fémoral et Sciatique sous glutéal par Manicheo

- 1 Bibloc Fémoral et Sciatique poplité par Sitthavong et Vangyer

Déjeuner avec Ounkham Phanthaly au centre ville,.

Informations sur l’avancée du dossier administratif du DU qui semble en bonne voie : , le Ministre de la santé a signé ,  les documents sont traduits et déposés au Ministère des affaires étrangères .

Visite du bloc opératoire, salle de réveil et service de réanimation de l’hôpital Mahosot ; les salles d’opération sont très fonctionnelles et pourvues d’un équipement neuf et moderne autant pour l’anesthésie que pour la chirurgie , notamment pour la chirurgie coelioscopique . Il manque du matériel de surveillance , scopes, oxymètres , seringues électriques en salle de réveil; l’information sera transmise à André Joubel qui a récupéré plusieurs appareils en bon état de marche, sous réserve que l’on ait la possibilité d’acheminer ce matériel .

Mise au point pour les dates de la mission d’avril car pendant la semaine du Nouvel An il n’y aura pas d’activité chirurgicale programmée , transmission par mail à Jacques qui règle le problème rapidement .

Mercredi 13 mars :

- 1 Bis par Photivanh

- 1 Bibloc Fémoral et Sciatique par Sittavong et Vangyer

- 1 Bloc Axillaire par Photivanh

- 2 Blocs fémoraux + Péridurales par Taychit et Manicheo

- 1 Bibloc Femoral + Obturateur et Sciatique sous glutéal par Vienh

Jeudi 14 mars :

- 3 Blocs Axillaires par Vienh , Photivanh et tachyt

- 2 Rachi normobares

- 1 Péridurale par Vienh

- 1 Bloc Fémoral + Rachi par Manicheo supervisée par François . difficultés car

hypotendu, reflux lent du liquide sur l’aiguille de 25 gauges .

- 1 Bloc du pied par Trachyt

Vendredi 14 mars :

- 1 Bloc Fémoral + AG chez un enfant de 6 ans par Vienh

- 4 Biblocs par Manicheo, Trachyt, Vienh .

- 1 Bloc Fémoral + AG par Photivanh

- 1 Bloc Fémoral + rachi par vienh

- 1 Bis par Vienh

Impression Générale :

- Nous avons l’impression de progrès rapides en un an. Avec un niveau de compétence technique comparable à celui de nos hôpitaux pour certains praticiens. Amélioration  aussi dans la logistique, dans  l’hygiène .Reste à trouver des guéridons de qualité pour poser le matériel (type chariot d’ALR), des appuis bras.

- Par ailleurs certaines ALR (après rachianesthésies, péridurales, interventions hémorragiques) devraient avoir un passage systématique en SSPI , ce qui n’est pas toujours réalisé.

- Les cours sont bien compris, les médecins interviennent pendant le cours pour préciser certaines notions.

- L’organisation et l’accueil a toujours été très agréable. Le repas de midi se prenait avec toute l’équipe. Le jeudi soir nous avons été invités à un repas de mariage dans la famille de Vienh, ce qui reste pour nous un moment inoubliable. Le vendredi nous avons été invités à un repas sur les berges du Mékong.

COMPTE RENDU DE LA MISSION AFRASE DE FEVRIER 2012

Elisabeth Gaertner & Jean-Jérôme Rannou

LE CAMBODGE

Arrivée dimanche 5 février matin. Accueillis à l’aéroport par Borin qui nous dépose au Safran Hôtel où nous prenons possession de nos quartiers.

Lundi 6 février : le matin à l’Hôpital Calmette accompagnés d’Ivuth pendant tout le séjour. Activité d’ALR quasi néante (1 péridurale thoracique et 1 TAP block bilatéral  pour césarienne). Réunion avec Madame Sokhat.

L’après-midi cours à la faculté : bloc interscalénique, sus et infra-claviculaire.

Après le cours rencontre de Thomas Frasse, adjoint du Pr Millet, à la coopération  française. Celui-ci nous a expliqué les priorités de leur service en matière d’enseignement et insiste sur les évaluations à faire après chaque session pour pouvoir sélectionner les DU et DIU qui doivent être encouragés. Il évoque la priorité donnée aux DES de médecine interne. Il évoque également l’arrivée prochaine de tests de maîtrise de la langue française pour les étudiants avant leur acceptation pour un programme de formation

Mardi7 février : jour férié (prévenus depuis le dimanche). A quand une mission sans jour férié ?

Mercredi 8 février :  matin nous sommes à Kossamak. Activité d’alr membre inférieur (2 blocs)

L’après-midi cours à la faculté : bloc axillaire et anesthésies tronculaires du membre supérieur.

Photo à Kossamak, Elisabeth veille sur les étudiants qui échographient.

Jeudi 9 février : matin sommes à Kossamak : activité d’alr membres inférieurs (2 bi blocs) et 1 bloc axillaire.

L’après-midi : atelier avec révision de tous les blocs, puis dîner à 16 heures sur les bords du Mékong avec la plupart des étudiants.

Photo des étudiants prises en présence de madame Sokhat à la fin d’un cours fait à la fac.

Vendredi 10 février : matin, nous sommes à Kossamak ; activité d’alr membre inférieur (2 blocs).

L’après-midi examen sous forme de QCM à partir d’un diaporama.

Notre impression : Nous sommes particulièrement déçus par le peu d’activité clinique durant cette première semaine. Il se dégage plusieurs leaders qui progressent et que nous trouvons presque prêts à encadrer les autres. Il nous paraît important que le deuxième échographe puisse être confié à KOSSAMAK car nous pensons que c’est en échographiant que l’on devient anesthésiste du XXIème siècle. En gros il faut que le matériel serve. C’est vrai que l’activité y est  peu importante mais plus qu’à CALMETTE et qu’au KHMERO-SOVIETIQUE. Nos étudiants sont vraiment attachants et motivés.

LE LAOS

Prise de possession de nos quartiers à la guest-house Souphaphone le dimanche 12 février au soir.

Lundi 13 février matin : Hôpital Mitihab accompagnés comme chaque jour par Photivanh. La journée commence par une réunion où le programme est planifié et les indications d’anesthésie posées par les médecins présents.  Sept ALR ce matin : 3 bi blocs, 1 anesthésie péridurale, 3 blocs axillaires (dont une petite fille de 4 ans, bloc est réalisé sous anesthésie générale).

Photo : enfant de 4 ans ayant eu un bloc axillaire sous anesthésie générale pour brochage d’une fracture du coude, vue à la contre visite. Un peu  timide mais non algique.

L’après midi cours à l’hôpital : Remise du protocole du MAPAR et cours bloc interscalénique, sus et infra-claviculaire. Le soir nous passons voir les patients du matin pour leur apprendre le suivi de l’analgésie avec réinjection de la péridurale pour fracture du col fémoral. Nous leur expliquons les modalités des réinjections avec leur surveillance.

Photo : cours d’Elisabeth

Mardi 14 février matin : 3 blocs axillaires et 2 bi blocs.

L’après midi cours : Bloc axillaire et tronculaires du membre supérieur ainsi que description d’une technique d’anesthésie digitale

Mercredi 15 février  matin : 6 ALR dont : 3 BA et 3 BiBlocs

L’après midi à la demande des étudiants pas de cours. Nous en profitons pour aller visiter une ONG avec atelier de soie et Buddha Park situés à une trentaine de kms de Vientiane.

Photo : à Buddha Park avec les étudiants

Jeudi 16 février matin : 6 ALR dont  1 rachianesthésie et 1 BA chez un même patient poly-fracturé puis  1BA, 2 BB et 1 APD

Photo de Photivanh mettant en place une péridurale

L’après midi : atelier avec révision de tous les blocs.

Photo : atelier le jeudi après- midi

En rentrant nous passons saluer à MAHASOT le chef de service d’anesthésie auquel nous remettons un protocole du MAPAR.

Vendredi 17 février matin : 8 ALR dont  4 BiBlocs (un enfant de 9 ans ayant sauté sur 1 mine….) et 4 BA.

L’après midi examen identique à celui du Cambodge puis adieux.

Photo : la récompense façonnée par le responsable de la salle de réveil  après les gros bobos

Notre impression : Nous trouvons qu’au Laos ça décoiffe. Les médecins, alors que les missions ont débuté en 2011, progressent rapidement et les programmes  opératoires sont conséquents. Ils prennent grand soin de leur matériel. Là aussi se dégagent des leaders. Il manque des aiguilles et anesthésiques locaux (avis aux prochains missionnaires). Contrairement au Cambodge, tout le matériel sert tous les jours, il reste peu d’aiguilles qu’ils ne peuvent pas encore commander. Il faudrait leur envoyer les coordonnées des différents commerciaux « export » des firmes de matériel. Elisabeth a déjà contacté en ce sens le laboratoire Vygon. Là aussi le deuxième échographe devrait être à  leur disposition entre les missions car ils s’en servent bien.

Nous avons été impressionnés par la progression en matière d’organisation (des efforts encore à faire en matière d’arrivée des patients et d’anticipation), d’hygiène et désinfection. Ils disposent maintenant de bupivacaïne couramment et il y a un effort net pour les commandes de matériel d’ALR. Les chirurgiens réservent un accueil très sympathique et commencent à adhérer fort au programme. Ils ont bien compris que leurs amputés auraient moins mal.

Merci à l’AFRASE pour la confiance qu’elle met une nouvelle fois en nous, pour l’amitié et les rencontres qu’elle permet et le monde qu’elle nous fait découvrir et aimer.

Rapport de mission de Fred LACROIX & Alain ROCHETTE

LAOS

Arrivée au Laos le jeudi 2 juin sur Luang Prabang, ancienne cité impériale pour un peu de tourisme personnel.

Dimanche 5 juin 18 h : « 41 » est au rendez vous à l’aéroport et nous convoit jusqu’à notre hôtel où nous récupérons également les deux « MicroMaxx », en parfait état de marche.

Lundi 6 juin 8 h : « 41 » nous amène sur l’Hôpital de l’Amitié khmérosoviétique (où nous serons toute la semaine).

Prise de connaissance avec les 7 stagiaires

Discussion des indications de blocs périphériques en fonction des malades proposés au programme opératoire.

Réalisation d’un bloc axillaire écho guidé où je note une difficulté d’alignement aiguille champ ultrasonore.

Par ailleurs, réalisation d’une rachi anesthésie unilatérale, qu’ils maitrisent bien. Je n’ai pas réussi à savoir si cette technique était usitée avant la venue d’AFRASE ou pas.

Réalisation d’un bloc fémoral + sciatique poplité bilatéral; puis d’un bloc axillaire, le tout pour des AMOS.

Après avoir mangé une soupe chinoise, offerte par les stagiaires, et dégustée en compagnie de « 41 » et de Manikéo, nous filon au marché.

L’après midi sera consacré, après un bref rappel, à faire des approches sur une cuisse de poulet !! Poulet entier à qui il ne manquait plus que les plumes !!!

Les stagiaires sont ravis, après avoir été très surpris par ce nouveau type de « malade ».

Fin des cours vers 17 h

Mardi 7 juin : arrivée avec 41 vers 8h30

Au programme, 2 enfants de 8 et 11 ans !! Nous voilà ravis, Alain et moi ! Après induction et mise en place d’un masque laryngé, Alain supervise une caudale, que l’on confirme sous échographie. 41 réalise ainsi sa première approche caudale.

Sur l’enfant de 11 ans, après induction, tous les stagiaires prennent la sonde et c’est Manikéo qui réalise, parfaitement, le bloc axillaire.

Un bi-bloc fémoral + sciatique poplité pour reprise de fracture de jambe (adolescente de 13 ans) a pu être réalisé uniquement après avoir sérieusement sédaté la patiente: preuve a été apportée que la réalisation d’une ALR totalement vigile n’est pas plus possible ici qu’en Europe: trop de frayeur de la patiente. Il y aura matière à apporter la prochaine fois un protocole de sédation adapté à la pratique en milieu sans surveillance post-op: la kétamine IV voire IM a fait ses preuves dans des circonstances comparables, un prochain séjour permettra de l’intégrer.

Le reste du programme n’étant pas favorable aux techniques d’ALR périphériques écho guidées, les stagiaires décident de faire de l’écho anatomie sur les membres du personnel de la SSPI, et ce, de façon spontanée, approuvé par nous deux, bien entendu !

Après midi : première partie de mon cours sur les complications de l’ALR, que j’avais prévu, initialement, en deux fois.

Durant deux heures, les stagiaires restent très attentifs, et profitent de tous les rappels que j’effectue, tant sur les doses que sur les approches, la neurostimulation, ….

Mercredi 8 juin : arrivée 8h30

Inondations au bloc et en salles des anesthésistes !!

Programme allégé car eau dans les salles d’op aussi

Alain supervise l’activité opératoire, à l’étage inférieur: bloc fémoral suivi de rachi anesthésie et bi-bloc fémoral + sciatique pour fracture de jambe. Pour le fun, training sur les blocs de la face sur patient endormi.- alors que je fournis à 41 des fichiers informatiques plus ou moins en rapport avec l’ALR (anatomie, techniques, articles, livres d’anesthésie notamment de l’enfant, …)

Après autant de données échangées, 41 nous amène, vers 14 h, visiter une « réserve » de Boudha !

Jeudi 9 juin : arrivée 8h30

Discussion des cas. Quelques rachi unilatérales.

Nous introduisons la notion de bloc analgésique, propre à la pédiatrie, qu’ils appréhendent tout de suite dans leur pratique de rachi anesthésie.

41 réalise un abord fémoral chez un 10 ans et 50 kg !!! de façon parfaite, tant sur le plan technique que sur celui de l’efficacité.

Sur une fracture humérale, le directeur adjoint de Setthathirath (Dr. Vangyer Nengmonongvang), réalise un abord supra claviculaire sous mon contrôle chez un enfant de 9 ans, au préalablement endormi. Bonne connaissance anatomique et technique « in plane ».

Après midi : « complications de l’ALR », suite & fin, sans aucun souci.

Avant de partir de la structure hospitalière, rencontre avec le directeur de l’hôpital, qui nous reçoit dans son bureau en compagnie de deux de ses adjoints (dont le mari de Dr. Viengsavanh)

Discussions très générales (très « directeur d’hôpital » !!) autour de notre mission et du rôle important de l’échographie dans la médecine moderne.

J’en profite pour lui demander des informations sur l’hôpital des enfants (sur le site de Mittaphab), qui est pratiquement terminé. Il est financé par des coréens qui, à priori, assureront aussi la formation mais cela n’a pas l’air très très clair !!

En sortant, rencontre fortuite avec « la mission de l’Ordre de Malte », faite du Dr. Francis Chaise, de Nantes (chirurgien de la main) et du Dr. François Richter (anesthésiste de Montélimar) ; le monde est petit !!

Vendredi 10 juin : Pas de programme ALR au bloc car refus des malades (!!)

Alain fait son cours le matin – particularités pédiatriques de l’ALR, et j’en profite pour rejoindre mon épouse partie un peu plus tôt sur Siem Reap, pour le week end.

Départ pour Phnom Penh le dimanche soir.

Bilan Laos :

Bon niveau de français et, je pense, de compréhension. L’investissement de « 41 », envers les missionnaires, est à reconnaître et à mettre en avant. Bon niveau de connaissances théoriques (techniques, anatomiques et de raisonnement). La prise en main de l’échographe est connue et réalisée avec beaucoup d’à propos. En bref, je pense que ces missions sont utiles et que les locaux en tirent une expérience importante pour leur quotidien. J’aurais aimé savoir, avant de partir, ce dont ils avaient besoin pour le leur amener dans la mesure de mes moyens (masques laryngés, sonde d’intubation pour les enfants, produits d’ALR, intralipides, fluimazénil, anexate, nalbuphine, …) Pour ma part, j’avais apporté un lot de masques faciaux pédiatriques, des aiguilles et des produits d’ALR adaptés aux enfants, divers consommables qui ont été reçus avec gratitude … et moûlt photos! Lors d’un prochain séjour, des masques laryngés seraient bienvenus.

CAMBODGE

Borin est présent pour nous récupérer à notre arrivée et nous transporte à notre hôtel. Rendez vous est fixé au lendemain dans le hall

Lundi 13 juin : rencontre avec Mr. Catry dan le hall de l’hôtel qui nous remet les deux MicroMaxx, en version « sans doppler », comme prévu.

Alain et moi sommes attendus à l’Hôpital Calmette par nos 12 stagiaires. Après une attende de plus d’une heure en SSPI, nous sommes reçu par Pr. Tan, qui nous explique les tenants et aboutissants de cette formation et de ce diplôme.

Retour en SSPI où Borin réalise un bloc supra claviculaire, de main de maitre !

Il est très à l’aise et ne commet aucune erreur.

Nous n’entrons pas au bloc car nous n’avons pas de tenue (je ne savais pas qu’il fallait en apporter une !!).

Après midi, faculté de Médecine où je commence mon cours sur « l’échographie en ALR pédiatrique », prévu pour durer 3 jours.

Mardi 14 juin : dépose d’Alain au National Pediatric Hospital puis je file vers l’hôpital Kossamak

Premier malade : bloc axillaire, écho + neuro stim par Dr. Ay Sovuth, sans soucis

Bonnes connaissances anatomiques, échographiques et techniques

Par contre, la mesure de la saturation leur sert de monitorage, malgré les trois électrodes déjà collées sur le thorax (pour le per opératoire) et une fiche 3 branches en état de marche !!

Puis dr Sam Samana pour un BIS (fracture humérus proximal)

Technique sure, mais de réalisation moins rapide que le précédent bien que tout à fait correcte ; toujours pas de scope !

Enfin, Dr. Khor Chheang, du Khméro-soviétique, réalise un bi bloc fémoral + sciatique, sans danger mais très rapidement (trop je pense pour arriver à l’évaluer correctement).

Au National Pediatric, 3 blocs ilio-inguinaux par 3 anesthésistes différents, 1 TAP, 1 bloc axillaire, et la spécialité locale : le bloc ilio-inguinal au click, avec une aiguille à intra-musculaire émoussée artisanalement. Je retiens mes remarques et on regarde à l’écho le résultat : sans surprise, l’aiguille est intra-péritonéale. Ensuite, on en refait un écho-guidé. Les collègues sont assez à l’aise avec la ponction  in plane des blocs du tronc, juste un peu désireux de piquer plus vite que leur ombre, ce qui nuit à la précision du geste.

Poursuite de mon cours dans l’après midi.

Mercredi 15 juin : enfin dans mon monde, je file vers le « pediatric » !

Alain se rend sur Kossamak: bloc fémoral pour faciliter une rachi unilatérale, technique qui semble courante ici. Puis bloc fémoral + sciatique puis training sur les blocs de la face (bloc maxillaire, bloc infra-orbitaire).

Apes une brève mise au point sur la caudale, réalisation par Dr. Sam Samana d’un bloc fémoral chez une enfant de 3 ans, difficile à intuber, par ailleurs (par faute de dispositif supra glottique disponible). Le nerf est difficile à voir chez cette enfant poly malformée et une déformation important de la cuisse due à la fracture. Après quelques discussions sur les bonnes pratiques, le bloc est réalisé « correctement » (soit avec scope, …).

Borin réalise un abord ilio-inguinal sous écho : je ne suis pas déçu !

Les deux anesthésistes pédiatriques de la structure sont ravis de me montrer comment ils réalisent l’abord ilio-inguinal (à l’aiguille à biseau long, émoussé sur un coin de table !) ce qui tend à prouver qu’ils n’ont pas été convaincus par l’expérience de la veille! L’apport de l’écho une fois la technique réalisée confirme mes craintes : l’aiguille est plantée dans le grêle !!

Cours l’après midi

Repas du soir pris avec le biomed de l’AFRASE, ainsi que son épouse.

Jeudi 16 juin :

Hôpital Calmette : Seule Samana est là avec un renfort du Pr. Tan en fin de matinée. Sont réalisés, avec succès, des abords sciatiques, axillaires et fémoraux. Pr Tan se risque à un TAP bloc que je complète devant ses hésitations.

Au NPH, on varie les plaisirs: 2 ilio-inguinaux, un bloc axillaire, un fémoral.

Après midi : cours d’Alain « particularités pédiatriques de l’ALR »

Soir : repas très sympathique avec les stagiaires

Vendredi 17 juin : Alain est de nouveau sur le « pediatric » et moi sur Kossamak

4 malades sont au programme, dont un seul bénéficiera d’ALR périphérique : homme de 67 ans avec une gangrène de l’avant pied à régulariser. Un bi bloc est décidé.

Borin, très actif, prend la sonde et fait de l’anatomie en attendant que soient réalisés les deux blocs. Ce garçon montre de très bonnes dispositions, tant dans son état d’esprit qu’au niveau de ses connaissances théoriques et pratiques.

Le bloc est jugé comme efficace par tous les 6 stagiaires présents lorsque le chirurgien arrive en disant que, compte tenu de l’anémie du patient (Ht 17%), il est question de reporter ce malade !!

Nous repartons au « pediatric » chercher Alain et je ne saurais jamais s’il a été opéré !

Pendant ce temps, au NPH, on a fait un ilio-inguinal (varicocèle) et un sciatique poplité pour un pied creux neurologique. On a profité du 1^er patient pour faire du training au bloc pénien; J’ai eu beaucoup de plaisir avec l’équipe pédiatrique que Fred m’a laissé fréquenter plus souvent qu’à mon tour – merci Fred – même s’il reste encore parfois à convaincre sur les bonnes pratiques.

Alain a aussi terminé son programme. Retour à l’hôtel, check out puis faculté de Médecine pour la dernière fois.

14h30 : évaluation module 7

30 questions à réponse simple (OUI / NON)

Les notes sont assez groupées, autour de 24 à 27 ; un seul présente 19.

Cela reflète bien le niveau que j’avais pu présager lors des stages pratiques et des questions que je leur posais le matin. Les notes, signées et datées, ainsi que les copies, sont remises en mains propres immédiatement au Pr Tan, qui fait cours à l’étage inférieur.

Je file dans la foulée à l’aéroport.

Retour sans problème, des souvenirs plein la tête et une farouche envie d’y retourner !!!!

CR mission du 7 au 20 mai 2011

Vincent Compère et Virginie Proust

Module 5 Cambodge : échoguidage des blocs neuroaxiaux et tronculaires

Module 7 Laos : blocs de la face et anesthésie LR post-opératoire

CAMBODGE :

Lundi 9 : Récupération des échographes le matin. RDV avec les médecins inscrits au DU et le Dr Tan Sokhak à l’hôpital Calmette pour organisation de la semaine. Comme il n’y a pas de programme adapté à l’ALR le matin à Calmette, nous proposons le repérage échographique du bloc interscalénique sur l’un d’entre nous. Tous les étudiants manipulent l’échographe.

L’après midi, cours à la faculté sur le TAP bloc.

Mardi 10 : Nous allons tous les deux le matin à l’hôpital Kossomak (HK) pour réaliser :

1 TAP bloc pour une hystérectomie par laparotomie,

1 bloc axillaire pour ablation de plaque radiale,

2 blocs sciatiques par voie poplitée pour une greffe de peau au niveau de la jambe et pour une chirurgie de pied bot chez un enfant. Nous assistons à un accident iatrogène en SSPI chez cet enfant qui développe un emphysème sous cutané cervical sur un barotraumatisme lié à un volume d’oxygène administré trop important sans soupape sur le tube d’intubation ! L’enfant récupère après aspiration trachéale, ponctions sous cutanées sus claviculaires pour diminuer l’emphysème cervical. L’enfant récupère très vite et sortira le soir pour des raisons de budget familial !

L’après midi, cours pratique de repérage échographique des différents blocs axillaire sus et infraclaviculaire. Les étudiants ont servi de mannequin.

mercredi 11 : L’un part sur Calmette pour réaliser :

2 TAP blocs pour hystérectomie voie haute et 1 bibloc avec KT fémoral pour reprise de moignon de cuisse chez une jeune fille de 17 ans.

L’autre part sur le l’hôpital Khméro-Soviètique (KS) pour réaliser 2 TAP blocs pour hystérectomie voie haute et kyste de l’ovaire par laparotomie chez une jeune femme.

L’après midi, cours sur le repérage échographique du rachis lombaire pour rachi et péridurale. Cours de rappel sur la pharmacologie des AL.

Jeudi 12 : pas de programme d’ALR sur Calmette et KS donc toute l’équipe se retrouve à HK pour faire :

1 TAP bloc bilatéral pour une hystérectomie voie haute.

Nous expérimentons le repérage échographique du rachis vu en cours théorique la veille, sur un volontaire.

L’après midi, évaluation sur le TAP bloc et cours sur l’analgésie post-opératoire.

Vendredi 13 : jour férié pour l’anniversaire du roi.

LAOS :

Lundi 16 : Le Dr Phothivanh Sithisack nous conduit à l’hôpital de l’amitié pour rencontrer le groupe d’étudiants. Nous assistons au staff du matin qui définit le programme opératoire. Toute la semaine nous réaliserons les blocs sous neurostimulation après repérage échographique :

2 blocs axillaires pour AMO d’avant-bras et exostose de l’index sous garrot. La seconde patiente présente des signes neurologiques de surdosage aux AL sans convulsions généralisées. Les signes disparaissent en 30 min.

1 bibloc sciatique et fémoral pour curetage d’une ostéomyélite tibiale.

L’après midi est l’occasion de faire un cours de rappel sur la pharmacologie des AL. Nous rencontrons le directeur de l’hôpital, chirurgien, qui montre un intérêt certain pour l’ALR.

Mardi 17 : Nous réalisons le matin :

1 bloc iliofascial pour prothèse intermédiaire sur fracture du col fémoral

1 bloc axillaire pour ablation de plaque de l’avant bras

2 biblocs sciatique et fémoral pour fracture de jambe

1 bloc fémoral pour ablation de cerclage de rotule

1 bloc infra-orbitaire pour fracture malaire

L’après midi, cours sur les blocs de la face.

Mercredi 18 : Nous retrouvons toute l’équipe à l’hôpital Mahossot, où nous faisons la connaissance du Pr. Oukham Phantaly qui nous fait visiter le nouveau bloc opératoire inauguré 15 jours avant. Nous réalisons :

2 anesthésies péridurales pour RTUP difficile, et lésion de la verge avec lambeau scrotal.

2 TAP blocs pour hystérectomie voie haute et laparotomie exploratrice

1 bloc infra-orbitaire chez un bébé de 7 mois pour fente labiale

L’après midi, cours sur le TAP bloc, film sur la pose d’un KT périnerveux et rappel sur la préoxygénation.

Jeudi 19 : Nous travaillons sur l’Amitié et réalisons :

3 biblocs sciatique et fémoral pour fracture de tibia, ligamentoplastie de genou et ablation de plaque du tibia

1 bloc axillaire pour ablation de broches humérales

1 bloc infraclaviculaire pour fracture complexe de l’avant-bras avec impotence fonctionnelle de l’épaule

1 bloc mandibulaire et infra-orbitaire pour BIM sur fracture malaire et temporale basse

L’après midi, cours sur l’analgésie post-opératoire à l’hôpital Setthathirath.

Vendredi 20 : Nous travaillons sur l’hôpital de l’Amitié et réalisons :

2 rachianesthésies morphine pour PTH et fracture complexe de jambe

1 bibloc pour fracture bimalléolaire

1 bloc infraclaviculaire pour fracture cubitale avec impotence fonctionnelle de l’épaule

Nous sommes passés voir les patients opérés la veille pour l’évaluation de la durée des blocs à la bupivacaïne et naropeine. Vincent a rencontré le sous directeur responsable des achats de pharmacie pour l’inciter à commander la bupivacaine isobare ainsi que des solutions hydro-alcooliques. Ce dernier a semblé très réceptif à ces demandes.

Impressions générales :

Nous avons trouvé les étudiants du Laos très motivés, participant bien en cours et très accueillants. Les hôpitaux ne sont pas tous équivalents en terme de moyens, il n’y a pas de SSPI à l’hôpital de l’Amitié par exemple. L’ALR est appréciée par les chirurgiens, du moins en notre présence. Les étudiants pratiquent l’ALR depuis peu et nous pensons qu’ils ont besoin d’un encadrement prolongé. Certains ont évoqué la possibilité de faire un « stage de formation » en ALR en France.

La moitié des médecins cambodgiens sont beaucoup plus autonomes dans la pratique de l’ALR et sauront très vite, nous semble-t-il, se débrouiller avec l’échographe.

Mission du 18 avril au 1 mai 2011

François Picart et Christiane Giorgi

Au Laos

Lundi 18/04/11

Installation à la guesthouse Souphaphone, agréable et bien placé au centre ville.

On récupère les échographes qui nous sont livrés par Mr Saignavongs.

Tous nos transports hôtel-hôpital ont été réalisés par DR Phothivanh Sithisack qui les à réalisés avec beaucoup de disponibilité et gentillesse.

Mardi 19/04/11

A l’hôpital Mittaphab, présentation du groupe de médecins inscrits à la formation.

Un des médecins réalise un bloc axillaire pour fracture du poignet chez un enfant de 8 ans. Quelques réticences à effectuer des ALR chez l’enfant. Discussions sur les posologies.

Bloc fémoral et rachi isobar pour ostéosynthèse d’une fracture du fémur. Discussion sur l’avantage de la rachi isobar en orthopédie, technique qu’ils ne connaissent pas.

Bloc axillaire pour fracture deux os avant-bras.

14h30 : Cours dans une des salles d’enseignement bien équipée : principes communs à la rachianesthésie et la péridurale.

Tous les étudiants sont présents. Bonne participation.

Mercredi 20/04/11

Bloc fémoral sous écho et rachi isobar pour prothèse intermédiaire chez patiente 79a ayant une grande insuffisance respiratoire pour laquelle l’équipe était très réservée quant à l’indication opératoire et à l’anesthésie.

On discute de l’intérêt de la rachi isobar chez l’insuffisant respiratoire.

B.I.S sous écho avec neurostimulation pour fracture d’humérus

Deuxième B.I.S sous écho avec neurostimulation pour fracture d’humérus par embrochage. Les 2 interventions se faisant sans AG.

Rachianesthésie Hyperbar pour Fracture du fémur (DHS)

14h30 : cours : rachianesthésie.

Jeudi 21/05/11

Bloc fémoral sous écho et péridurale pour fracture sus condylienne du fémur.

Péridurale en décubitus latéral pour reprise ostéosynthèse fracture du tibia.

Bloc fémoral et péridurale en décubitus latéral, pour fracture col fémoral.

Ces 3 interventions permettent aux médecins de notre formation de poser leur Première péridurale. On discute des avantages respectifs de la rachianesthésie et de la péridurale.

Rachi isobar pour fracture sus condylienne du fémur.

14h30 : Cours : péridurale.

Vendredi 22/04/11

Rachi 25G isobar pour fracture de fémur chez un enfant de 14a. Peu de pratique au Laos des locorégionale chez l’enfant et beaucoup d’appréhension.

B.I.S sous écho avec neurostimulation, pour fracture de l’humérus ne nécessitant pas d’AG.

12h Nous avions projet de faire un contrôle connaissance en discutant sur des cas cliniques l’après-midi. Les médecins nous invitent à déjeuner sur un bateau sur un affluent du Mékong. Peu propice au cours. Mais après-midi inoubliable.

Samedi 23/04/11

Visite de la ville avec nos médecins Laotiens.

On confie les 2 échographes à Mr Saignavongs.

Remarque :

L’organisation par Dr Phothivanh Sithisack a été remarquable.

Le matin à l’hôpital Mittaphab les démonstrations ont été bien suivies.la programmation des anesthésies devrait être mieux anticipée pour avoir plus de temps de réalisation des anesthésies. On est gêné par l’architecture du bloc sur deux étages.

Les médecins sont très adroits et réalisent eux-mêmes avec nos conseils les différentes anesthésies locorégionales. L’échographie vient simplifier l’enseignement en neurostimulation.

Les cours sont bien suivis avec un dialogue qui s’établit en permanence pendant le cours, ce qui permet de se rendre compte de ce qui est compris.

Ils nous ont remercié le vendredi après-midi et le samedi en nous faisant visiter la ville et sa région.

Au Cambodge

Dimanche 24/04/11

Transfert pour Pnom penh. Installation à l’hôtel Pho Paris.

Récupération des nouveaux échographes avec Mr Catry ,agence Médicom.

Lundi 25/04/11

A Calmette , 8h30, on constate que le programme opératoire débute tôt ,un effort ayant été fait dans l’organisation du bloc.

On fait faire une rachi iso plutôt qu’une rachi hyperbar pour pose d’une prothèse intermédiaire.

Puis arrive en urgence un patient en état choc hémorragique ayant une rupture de fistule (pour dialyse), au niveau de l’avant-bras. On réalise un bax échoguidé qui s’installe rapidement permettant de lâcher le garrot et traiter chirurgicalement le patient.

Enfin on fait des repérages échographiques sur « mannequin « (un des médecin)

14h30 : Cours dans une salle de TD climatisée de la faculté : indication et règle de mise en place des KT écho guidés.

Tous les étudiants sont présents et participent pendant les cours, ce qui est bien agréable.

Mardi 26/04/11

A kossomak, rachianesthésie isobar pour fracture col de fémur chez une femme agée.

Bloc fémoral sous écho et rachi isobar pour ostéosynthèse d’une fracture de fémur chez une femme jeune.

B.I.S échoguidé pour fracture d’humérus.

Sous écho, bloc fémoral et bloc sciatique au creux poplité pour ostéosynthèse d’une fracture du tibia (sans garrot).

14h30 : Cours sur l’hygiène lors de la pose des KT périnerveux et des KT veineux centraux.

Cours sur la technique de pose de voies centrales échoguidée.

Mercredi 27/04/11

A l’AKS : Bloc axillaire sous écho pour ostéosynthèse d’une fracture des deux os de l’avant-bras.

Péridurale analgésique et AG pour colectomie totale.

A kossomak : interventions pour traumatologie des membres avec bloc sous écho.

14h30 :Cours : pose des KT péri nerveux écho guidée, technique et réalisation. Visionnage de plusieurs vidéos.

Jeudi 28/04/11

A Kossomac : Bloc axillaire sous écho pour fracture de l’avant-bras et lambeau.

Pose KT sciatique (pas de risque de syndrome des loges) et bloc fémoral pour fracture de la jambe.

Rachi isobar pour fracture de fémur.

Visionnage de vidéos pour revoir l’anatomie en échographie du membre inférieur.

A calmette, pose de péridurale et pose d’un KT sous claviculaire.

On nous demande notre avis pour une intervention pour hernie inguinale chez une patiente âgée ASA3-4 , diabétique,ayant un antécédent d’infarctus avec fraction d’éjection à 30%.On pose l’indication d’une rachi hyperbar et sufentanil, avec niveau T 10.

14h30 : Cours (à la demande de Pr Tan sokhak) sur la rachi isobar et la rachi unilatérale, faible posologie, en ambulatoire.

Cours sur la pose de voies centrales à l’aide de l’échographe.

Vendredi 29/04/11

A Calmette, staff de 8H à 9H .

Rachi faible dose plus sufentanil, pour la patiente fragile présentant une hernie inguinale. Peu de retentissement hémodynamique.

14h30 : piscine à l’hôtel face au PhoParis

Le soir Diner offert par toute l’équipe de médecins dans une ambiance sympathique, pour nous remercier.

Remarque :

Très bon accueil et bonne organisation du Dr Hem Borin.

Le lieu des cours à la faculté convient parfaitement avec une équipe de médecins assidus, toujours de bonne humeur, aux petits soins avec nous pour l’organisation.

Les cours semblent compris bien que certains médecins aient des difficultés à communiquer en français.

Le matin les médecins réalisent avec dextérité les ALR du programme.

Ils s’approprient l’échographie qui amène une meilleure compréhension des anesthésies qui étaient réalisées en neurostimulation.

Il reste beaucoup de progrès à faire dans l’organisation et l’anticipation des anesthésies, ainsi que dans l’hygiène et la propreté. On a remarqué un net progrès à Calmette dans ces deux domaines.

Mission d’Enseignement du Module Anesthésie Loco-Régionale du Membre Inférieur

Jacques Le Houelleur, Seng Saignavong et Pierre Dao

Mission au Cambodge

A notre arrivée à Phnom Penh le dimanche 6 mars après un bref transit par Bangkok, nous sommes chaleureusement accueillis à l’aéroport par deux médecins participant à la formation, Tep Sokha et Hem Borin.

Lundi 7 mars

Notre première matinée à l’Hôpital Calmette démarre par une démonstration par Seng Saignavong d’un bloc supra-claviculaire échoguidée pour une chirurgie de l’humérus. L’activité chirurgicale programmée ce matin-là est faible et nous écourtons notre présence au bloc opératoire pour entamer une réunion de présentation avec une partie des médecins anesthésistes en provenance de l’Hôpital Calmette, de l’Hôpital Kossamak, de l’Hôpital National Pédiatrique et de l’Hôpital de l’Amitié Khméro-Soviétique. Au cours de cet entretien et en présence de Madame Tan Sokhak, Jacques Le Houelleur rappelle aux étudiants les impératifs pour la validation du Diplôme Universitaire, à savoir la réussite aux examens écrit et oral, mais également une pratique régulière des techniques d’anesthésie loco-régionale en dehors des périodes d’enseignement. Il procède aussi à la remise du livre Protocoles du Mapar édition 2010 offert par le Pr Benhamou à chaque étudiant. Après cet entretien, nous effectuons une courte visite des services de l’Hôpital Calmette. Les services de soins aux indigents et la maternité nous ont émus par la proximité importante de la famille qui cohabite en permanence avec les patients.

L’après-midi, nous débutons l’enseignement du module d’anesthésie loco-régionale du membre inférieur par des exposés sur le bloc fémoral et le bloc saphène, dans une salle de la Faculté des Sciences de la Santé. L’enseignement théorique de chacun des blocs est complété par un atelier permettant aux étudiants de localiser les nerfs à l’aide des deux appareils d’échographie.

Mardi 8 mars

C’est un jour férié. Les cambodgiens célèbrent la Journée de la Femme et les blocs opératoires sont fermés. Nous informons nos confrères cambodgiens de notre entière disponibilité en cas d’intervention urgente et malgré, notre insistance, nous ne serons jamais contactés.

Mercredi 9 mars

Nous nous répartissons sur deux sites opératoires, à savoir Seng Saignavong à l’Hôpital Calmette et Pierre Dao à l’Hôpital Kossamak, avec en moyenne 4 à 5 étudiants par missionnaire. Le choix de ces deux structures est guidé par le fait qu’elles concentrent la majorité des interventions en traumatologie à Phnom Penh. Toutefois, l’activité chirurgicale est insuffisante pour faire pratiquer quotidiennement tous les étudiants. Le bilan de la journée au bloc opératoire à Calmette comporte la réalisation d’un bibloc fémoral et sciatique pour une chirurgie de fracture du fémur, ainsi que la pose d’un cathéter sciatique poplité par voie latérale sous échographie pour l’analgésie post-opératoire d’une chirurgie du pied. A Kossamak, nous réalisons un bloc fémoral pour l’analgésie d’une chirurgie d’une fracture de la rotule et un bloc axillaire en vue d’une chirurgie de plastie de cicatrice de brûlures du poignet.

L’après-midi est consacrée à l’enseignement théorique des différentes techniques du bloc sciatique sous échographie (approches sous-glutéale et poplité), complété par un atelier pratique de repérage sur chacun des étudiants.

Jeudi 10 mars

A Calmette, Seng Saignavong supervise la réalisation d’un bloc interscalénique et d’un bibloc fémoral et sciatique. La matinée au bloc opératoire s’achève par la pose d’une voie veineuse centrale jugulaire interne sous échographie chez un patient relevant de soins en réanimation. A Kossamak, Tep Sokha, un étudiant de l’Hôpital National Pédiatrique, effectue un bloc sciatique poplité bilatéral, sous anesthésie générale, chez une fille de 5 ans opérée de rétractions aux pieds, séquelles de graves brûlures. Un bloc interscalénique pour l’analgésie d’une fracture de l’humérus et un bloc fémoral complètent l’activité de la journée.

L’après-midi, l’enseignement porte sur les blocs des nerfs obturateur et cutané latéral de cuisse. Nous procédons également à une révision des blocs déjà présentés en vue de l’examen blanc prévu pour vendredi. Aux étudiants les moins expérimentés en échographie, nous proposons d’expérimenter un modèle de mannequin que nous avons conçu la veille au soir. Ils peuvent ainsi librement s’appliquer à guider leur aiguille dans un Tupperware rectangulaire rempli de gelée alimentaire percée de part et d’autre par des pailles à boisson (brevet exclusif de l’AFRASE). Cet atelier est l’occasion de voir s’affirmer un groupe de quatre étudiants (Hem Borin, Ay Sovuth, Sam Samana et Chheang Khor) prenant en main les étudiants les moins expérimentés.

Vendredi 11 mars

Il n’y pas de chirurgie orthopédique prévue à Calmette et l’aréopage est rapatrié sur Kossamak. Jacques entreprend de vérifier la bonne tenue des carnets de stage tandis que deux étudiants s’affairent à l’exécution d’un bloc fémoral et d’un bloc supra-claviculaire sous échographie.

Nous procédons à un examen blanc des connaissances portant sur l’enseignement dispensé depuis le début de l’année, sous la forme d’une vingtaine de questions à choix simples ou multiples. La correction immédiate nous permet d’intervenir sur les points difficiles des cours et de gommer les incompréhensions. Nous nous rendons compte du bon niveau général de la majorité des étudiants, malgré la barrière de la langue. Les quatre étudiants particulièrement motivés confirment leur très bon niveau en recevant les meilleures notes du groupe.

Samedi 12 mars

A l’aéroport international, l’heure est au bilan avant de nous envoler pour Vientiane et nous quittons Phnom Penh avec beaucoup d’espoir. Malgré les difficultés administratives pour obtenir une certification universitaire à l’enseignement, les étudiants sont assidus et continuent de se préparer sérieusement aux sessions théoriques. Leur niveau de compétence technique est d’ores et déjà très bon alors que leur niveau de connaissance théorique est susceptible d’être amélioré. La barrière de la langue est certaine : les étudiants ayant la meilleure compréhension de la langue française ont les meilleurs résultats à l’examen blanc. Cependant, l’usage de l’anglais ne permet pas d’améliorer de façon majeure la compréhension des cours, les étudiants ne semblant pas avoir un usage courant de cette langue. Quatre étudiants ont retenu notre attention et il ne fait aucun doute qu’ils seront des éléments importants pour la diffusion des techniques d’anesthésie loco-régionale dans leurs établissements.

Notre avion atterrit dans la soirée à Vientiane où nous sommes reçus par la famille de Seng. La guesthouse est idéalement placé au centre de Vientiane et nous permet de rallier l’Hôpital Mittaphab en moins de 10 minutes en voiture.

Dimanche 13 mars

Journée détente à la campagne. La famille de Seng nous fait visiter un magnifique lac artificiel au nord de Vientiane, sur la route de Luang Prabang. La chaleur écrasante freine nos ardeurs d’évasion et nous décidons d’écourter la promenade en milieu d’après-midi pour retourner visiter Vientiane.

Mission au Laos

Lundi 14 mars

Nous partons pour l’Hôpital Mittaphab à Vientiane (Hôpital de l’Amitié) où nous sommes accueillis par le chef de service d’anesthésie entouré par nos étudiants. Le bloc opératoire d’orthopédie est réparti sur deux étages et l’activité chirurgicale est très soutenue (les accidents de la circulation sont malheureusement très fréquents au Laos). Seng encadre la réalisation de deux biblocs fémoral et sciatique pour des fractures de jambe tandis que Pierre guide les étudiants pour un bloc fémoral à visée analgésique pour une chirurgie de fracture du fémur.

L’après-midi est consacré à l’enseignement de l’anatomie du plexus lombaire et des techniques d’anesthésie du bloc ilio-fascial, du nerf fémoral (sous neurostimulation et échographie), du nerf cutané latéral de la cuisse et du nerf saphène, conformément au programme. Les étudiants manifestent un intérêt certain pour les rappels d’anatomie et nous y consacrons une large partie dans l’exposé, avec Seng en traducteur lao. Après ce cours, nous sommes invités à rencontrer le directeur de l’Hôpital. C’est un chirurgien orthopédiste de formation et il est très intéressé par le développement des alternatives à l’anesthésie générale. En effet, il nous informe que l’Hôpital Mittaphab devrait se doter prochainement d’une unité de chirurgie ambulatoire, et l’anesthésie loco-régionale s’inscrit entièrement dans ce programme de développement.

Mardi 15 mars

Bilan de la matinée : 2 biblocs fémoral et sciatique pour fracture de jambe, un bloc ilio-fascial pour l’analgésie d’une fracture de fémur, et deux blocs sciatique à la fesse pour l’analgésie de fracture de cheville. Par ailleurs, Seng fait une démonstration d’un protocole de rachianesthésie hyperbare pour la chirurgie d’une fracture de membre. L’assemblée semble très intéressée par cette technique.

Après un bref déjeuner dans une échoppe de pho, nous consacrons notre après-midi à l’étude anatomique du plexus sacré et aux techniques d’anesthésie du nerf sciatique sur tout son trajet.

Mercredi 16 mars

Nous sommes sollicités pour l’anesthésie d’une extraction chirurgicale d’un éclat d’obus en positon intra-thoracique chez un patient fragile. L’intervention se déroule sans incident (quoique très longue dans le temps) et nous constatons que nos confrères ne sont pas habitués à la gestion de ce type de chirurgie, par manque d’expérience dans le domaine de la ventilation unipulmonaire. Nous leur expliquons également tout le bénéfice qu’ils pourraient tirer à employer l’analgésie péridurale en post-opératoire et convenons qu’il s’agit d’un axe à développer dans l’avenir. Pendant ce temps, Seng parvient à guider son groupe pour la réalisation de 2 blocs ilio-fasciaux et de 2 autres blocs sciatiques (un la fesse et l’autre au creux poplité).

En vu de l’examen blanc prévu pour vendredi et, à la demande générale, nous faisons un rappel des connaissances sur l’anesthésie loco-régionale du membre supérieur. Nous réalisons assez vite que le sujet est, dans l’ensemble, bien maîtrisé par l’ensemble des étudiants hormis quelques points de détails anatomiques.

Jeudi 17 mars

Il y a beaucoup d’interventions au programme ce jour et nous sommes bien à la peine pour répondre aux exigences de chirurgiens pressés, tout en préservant une ambiance sereine, propice à l’apprentissage. Toutefois le bilan de la matinée est très bon : trois blocs ilio-fasciaux, trois blocs fémoraux sous neurostimulation avec validation par échographie de l’injection, cinq blocs sciatiques (deux par voie sous-trochantérienne pour deux blocs à la fesse et un bloc par voie antérieure sous échographie) et deux rachianesthésies unilatérales hyperbares.

L’après-midi, nous poursuivons les révisions avec un rappel des éléments de la pharmacologie des anesthésiques locaux ainsi que de leur toxicité. Nous procédons également à une brève remise à niveau des bases théoriques des cours des premiers jours pour dissiper quelques points mal compris que nous avons pu relever au bloc opératoire.

Vendredi 18 mars

Nous finissons cette semaine au bloc opératoire en ayant consommé la totalité de nos réserves de solutions de bupivacaïne et de ropivacaïne. Un échec de bloc fémoral sous neurostimulation nous conduit à faire le constat sous échographie d’une variante anatomique rare du nerf fémoral : celui-ci était localisé à la face postérieure de l’artère fémorale superficielle, naissant de l’artère fémorale en amont de l’arcade inguinale. Pendant ce temps, Manikeo s’essaie au bloc sciatique par voie sous-trochantérienne dans l’optique d’en diffuser l’usage aux urgences. La journée s’achève par la réalisation d’un bloc axillaire sous neurostimulation, d’un bloc ilio-fascial, de deux blocs fémoraux et d’un bloc sciatique au creux poplité par voie postérieure. Le temps d’une pause déjeuner et voilà nos étudiants prêts à répondre à la vingtaine de questions à choix multiples que nous avons préparé la veille au soir. Les résultats de cette épreuve sont à la mesure de l’engagement montré auprès des malades, avec d’excellentes notes pour la majorité des étudiants. Retour à la guesthouse pour nous préparer au diner où nous avons invité le Pr Oun Kam, le directeur de l’Hôpital Mittaphab, le vice-doyen de la Faculté de Médecine ainsi que tous nos élèves. Au cours du diner, Jacques félicite les étudiants pour leurs bons résultats et les encourage à poursuivre leurs efforts. Il y est également question, entre deux verres, de l’élaboration du prochain congrès national d’anesthésie et des études cliniques auxquelles l’AFRASE pourraient contribuer. L’ambiance est festive et c’est à une heure avancée de la nuit que nous retournons à la guesthouse.

Samedi 19 mars

A l’heure de quitter Vientiane pour Paris, nous partageons tous le même sentiment d’optimisme : nos étudiants ont fait la démonstration de leur potentiel avec des résultats encourageants à l’examen blanc. Le groupe est volontairement restreint en nombre mais il est de qualité et très homogène. La langue française est dans l’ensemble bien comprise. Les bénéfices de l’anesthésie loco-régionale ont été bien perçus par les chirurgiens mais également par la direction de l’Hôpital Mittaphab. Ce dernier point nous paraît important à souligner, tant cette institution de santé est un pôle de référence au plan de la formation des anesthésistes et des chirurgiens du Laos, dans le domaine de la traumatologie. Le prochain congrès national d’anesthésie, placé sous le patronat du Pr Oun Kam, est un autre motif de satisfaction : deux étudiants (Phothivanh et Manikeo) ont déjà prévu des sujets traitant de l’anesthésie loco-régionale. A cet instant même du départ, nos pensées les plus affectueuses vont aussi aux membres de la famille de Seng Saignavong qui nous ont accueillis avec cette tradition légendaire d’hospitalité du peuple Lao.

Affaires à suivre par conséquent…