Mission du 5 au 19 février 2011

Elisabeth Gaertner et Henri Mariès

Au Laos

Arrivée à Vientiane le dimanche matin (06.02) après un voyage sans problème via Hanoï. Le Pr. Ounkame Phantaly est contacté par téléphone. Il est en province jusqu’en milieu de semaine, mais nous informe que Phothivanh viendra nous chercher à la guesthouse lundi matin. L’installation à Souphaphone guesthouse est tout à fait satisfaisante, même si les touristes sont nombreux dans le quartier, et un peu bruyants tard le soir…

Lundi matin, départ donc avec Phothivanh pour l’hôpital MITTAPHAB, où nous retrouvons l’ensemble des stagiaires, finalement au nombre de 7 car un médecin militaire (Sithavong) a rejoint la formation. Dès la première matinée, nous pouvons faire réaliser quelques blocs : parasacré + fémoral + cutané latéral de cuisse pour une intervention sur le genou, et bloc axillaire pour une chirurgie du poignet. Ce sont les stagiaires qui réalisent les blocs, guidés par les conseils d’Elisabeth. Le reste de la matinée est consacré à une prise de connaissance du fonctionnement local.
L’après-midi, présentation par Elisabeth des blocs du membre supérieur au dessus de la clavicule sous neurostimulation, rappel d’anatomie du plexus brachial. Les collègues laotiens se montrent attentifs, concentrés et intéressés. Récupération de l’échographe en fin de journée, apporté par le frère de Seng Saignavong.

Les jours suivants, l’activité va se dérouler selon le même schéma : bloc le matin, formation théorique l’après-midi.

Mardi 08.02 :
un tribloc parasacré + fémoral + obturateur pour fracture du plateau tibial interne, un autre pour fracture de jambe, et un bloc fémoral pour fracture du fémur. Manipulation de l’échographe entre les anesthésies.
L’après-midi est consacré au bloc axillaire et au canal huméral par Henri.

Mercredi 09.02 :
fracture de jambe sous tribloc sous neurostimulation avec échorepérage des troncs avant et après ponction. Un 2ème patient présentant une fracture du tiers moyen de fémur bénéficie d’un bloc fémoral + obturateur, mais nous échouons sur le bloc sciatique par voie antérieure et rétrotrochantérienne, pour cause d’aiguille trop courte. Le cas est plutôt rare en Asie…
Après-midi consacré aux blocs infraclaviculaires sous neurostimulation, et visualisation d’images échographiques.
En fin d’après-midi, nous rencontrons le Pr. Ounkame, revenu de province. Nous discutons du stage en cours. Ounkame Phantaly nous signale à cette occasion les besoins en certains matériels, en particulier les cuves à halogénés (isoflurane, sévoflurane notamment)

Jeudi 10.02 :
une fracture de l’avant bras est opérée sous « BIS bas » (ou supraclaviculaire haut) pour pouvoir réaliser la technique malgré l’indication un peu discutable. Réalisé sous neurostimulation avec prise des repères cutanés, et échorepérage secondaire. Le bloc s’installe en moins de quinze minutes. Fracture de Galéazzi sous BIS bas (même remarque), fracture plurifocale de membre inférieur avec bloc fémoral analgésique. Les blocs sont réalisés sous neurostimulation, avec contrôle échographique avant et après le bloc. Enfin, une fracture bimalléolaire est bloquée avec succès par un bibloc fémoral + parasacré.
En fin de matinée, inventaire des documents et DVD disponibles afin de créer une bibliothèque où chaque anesthésiste ou interne pourra emprunter pour une durée limitée ces documents. Vieng est chargée de la gestion de cette bibliothèque.
L’après-midi, Elisabeth présente les blocs distaux du membre supérieur, puis nous consacrons le reste du temps à réviser les notions présentées au cours des jours précédents, avec ateliers pratiques sur mannequin (neurostimulation et échographie). Nous sommes invités à dîner, avec l‘ensemble des médecins, par le Pr Ounkame Phantaly. Le sous-directeur de l’hôpital MITTAPHAB, anesthésiste, nous explique qu’ils aimeraient envoyer un médecin en France et cherche un terrain de stage comme FFI, ayant prévu le budget pour ce stagiaire. Tous ces médecins sont très désireux de poursuivre leur formation.

Vendredi matin :
de nouveau une fracture de malléole sous bibloc, et un bloc fémoral analgésique pour fracture du col fémoral. Bloc fémoral + para sacré (associé à une sédation) pour amputation de cuisse chez un patient présentant une gangrène du membre inférieur. Discussion avec les chirurgiens orthopédistes au bloc opératoire sur l’intérêt des blocs nerveux périphériques, très bonne écoute de l’ensemble de l’équipe.
Vendredi après-midi off

A noter durant toute la semaine, une participation très active de Manikeo qui veut instaurer l’utilisation des blocs nerveux périphériques dans son service d’urgences. Elle va généraliser l’analgésie des fractures du fémur à l’admission. Apprentissage du bloc iliofascial. Elle manque d’aiguilles à biseau court. Nous déjeunons tous les midis avec plusieurs stagiaires. Le contact est grandement facilité par leur bon niveau de français, les discussions sont ouvertes, et l’ambiance garantie grâce à l’humour de Manikéo. Au total, cette première semaine s’est passée trop vite, et nous avons trouvé beaucoup de plaisir à travailler avec nos collègues laotiens, dont l’intérêt pour l’ALR se confirme chaque jour. Leur progression tant dans la pratique que dans les connaissances théoriques est rapide et gratifiante, pour eux comme nous. Pour ce qui est du matériel, le nombre d’aiguilles est suffisant jusqu’à la prochaine mission (toutes longueurs, mais les anesthésiques locaux de longue durée d’action ne sont pas disponibles pour l’instant au Laos. L’équipe se dit prête à essayer d’en importer d’un pays voisin. Pour l’instant ils mélangent la lidocaïne avec de la levobupivacaïne ou de la ropivacaïne fournie par l’AFRASE. Tout le long de la semaine, invitation à anticiper l’arrivée des patients en salle de préanesthésie (salle de réveil) et apprentissage des notions de délai d’action, testing des blocs avant l’entrée en salle. En fin de semaine, une prise de conscience réelle de la nécessité de cette organisation est bien comprise par l’ensemble de l’équipe.

Phnom Penh en 2ème semaine :

Nous nous retrouvons le dimanche soir à l’Alibi Guesthouse, où nous récupérons le deuxième échographe, et du matériel.
Lundi 14.02 :
Nous arrivons à Calmette à 8:30 où Mme Tan Sokhak nous a donné rendez-vous. Le démarrage est un peu lent, mais Mme Tan Sokhak veut mettre au point certains aspects administratifs. Elle nous informe que nous avons besoin d’un accord du ministère de la santé pour le DU. Il est donc nécessaire de monter un nouveau dossier, précisant dans le détail le contenu des formations. Au rendez-vous fixé à 10 :30, seuls deux stagiaires sont présents, certains excusés.
Cours théorique l’après-midi à la faculté de médecine, où nous disposerons tous les jours d’une salle de cours équipée. Nous reprenons le même schéma qu’au Laos, Elisabeth présente le BIS sous écho et le supra-claviculaire. Henri de son côté corrige le dossier selon les demandes de Mme Tan.

Mardi 15.02 :
au bloc de Calmette, où nous faisons un cathéter interscalénique sous écho seulement pour pose d’une plaque vissée pour fracture du 1/3 supérieur de l’humérus. Fixation du cathéter malaisée car absence de pansements adhésifs stériles. L’organisation n’est toujours pas optimisée pour la pratique de l’ALR en routine et l’activité est majoritairement réalisée pendant la garde.
L’après-midi, formation théorique sur le bloc axillaire et le bloc au canal huméral sous écho. Présentation des blocs distaux. Puis training sur échographe pour visualiser les nerfs sur leur trajet sur l’ensemble du membre supérieur. Dès les premiers cours, l’assimilation des connaissances théoriques nous semble acquise par l’ensemble des participants.

Mercredi 16.02 :
séparation en deux groupes : Elisabeth, à Calmette, ne réalise que peu de blocs, en raison de peu d’indications…Le Dr Samana a réalisé deux blocs fémoraux à un patient pour fractures du fémur bilatérales, ceci en vue de la mise en position assise pour une anesthésie neuraxiale. L’ensemble de l’équipe était très prise par une chirurgie majeure thoracique. Discussion sur l’intérêt de l’organisation de l’analgésie locorégionale postopératoire. Les patients hospitalisés en réanimation vont pouvoir très bientôt bénéficier d’analgésie péridurale, dès que Mme Tan Sokhak aura organisé la surveillance et formé son équipe.Henri à l’hôpital Khmèro-soviétique  : 3 blocs axillaires, un bi-bloc fémoral et sciatique sous-glutéal pour une fracture ouverte de jambe. A Kossamak, une autre mission occupe déjà le terrain, et nous ne nous y rendrons pas.
L’après-midi, Elisabeth présente les blocs échoguidés sous la clavicule.

Jeudi 17.02 :
Elisabeth à KS, Henri à Calmette. Elisabeth aide à réaliser plusieurs blocs à KS, deux patients sont opérés sous blocs échoguidés seuls, avec 20mL d’anesthésiques locaux, pour ostéosynthèse de l’humérus. Les blocs sont réalisés par Mao Savanna et Ay Sovuth Henri de son côté aide à la réalisation de 2 BIS à Calmette, un par Mme Tan Sokhak, l’autre par Tep Sokha.
L’après-midi à la faculté de médecine, révision générale des blocs du membre supérieur, commençant par un quiz apprécié des participants, puis suivie d’atelier d’échographie. Les réglages de l’appareil sont revus également et bien compris par l’ensemble des participants.

Vendredi 17.02  : férié… fête bouddhique.

Notre impression est que l’ALR est maintenant bien maitrisée par les médecins cambodgiens qui ont suivi la formation de l’AFRASE, ce qui est une source de satisfaction, mais qu’elle est loin de s’être généralisée et encore moins systématisée. Nous avons ainsi l’occasion de constater un niveau de connaissance très correct dans l’ensemble, en particulier des repères anatomiques, et déjà une bonne compréhension des images échographiques, en particulier au membre supérieur que nous avions pour objectif de présenter pendant cette mission.

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Mission de janvier 2011

Nicole Le Roux et Xavier Paqueron

Départ de Paris CDG le 2/1/2011
Accueil à PP par Mme Tan Sokhak en personne et installation en face de la mosquée.

Première semaine au Cambodge

Première journée de cours
Matin : en salle de pharmacologie, deux heures de travaux pratiques sur les bases des réglages de l’échographe (optimisation de la profondeur, fréquence, gain, …), prise en main des sondes et entrainement sur des cuisses de porc. Ponction dans le plan et en dehors du plan.
Après-midi : cours théorique à la faculté, après avoir serré la main à Monsieur Mouzard of course. Deux heures de cours sur les bases physiques des ultrasons, Doppler pulsé et Doppler couleur.

Deuxième journée de cours
Matin : bloc opératoire de Calmette : plusieurs blocs du membre inférieur (sciatique et fémoral), un bloc axillaire, un cathéter fémoral pour l’analgésie postopératoire en SSPI, et TAP block pour l’analgésie postopératoire.
Après-midi : cours théorique à la faculté, deux heures sur la sono-anatomie des nerfs et des autres structures anatomiques (les caractéristiques ultrasoniques des, os, vaisseaux …). Explication des principales techniques de ponction (in plane, out-of-plane) et d’orientation de la sonde US (petit axe et grand axe). Apprentissage des moyens de savoir où se trouve le bout de l’aiguille (hydro-localisation, combinaison US-Neurostimulation). Règles d’asepsie en ALR échoguidée.

Troisième journée de cours
Matin : bloc opératoire de Kossamak pour Xavier : ALR membre supérieur et inférieur ; bloc opératoire de Calmette pour Nicole : TAP blocks
Après-midi : cours théorique à la faculté, deux heures sur les connaissances actuelles sur le risque de ponction intra-neurale en ALR écho-guidée (demande du Pr Tan Sokhak et des étudiants) : cours sur l’état de l’art en ce qui concerne la compréhension moderne de la neurostimulation (NS sentinelle) et sur les limites de la neurostimulation (notion d’IMS) avec présentation des questions sur l’intra-neural en échographie et en neurostimulation.

Quatrième jour : férié donc pas de cours et départ dans l’après-midi (après le traditionnel déjeuner avec les étudiants et le Pr Sokhak), vers le Laos.

Deuxième semaine au Laos

Accueil à l’arrivée à Vientiane par une amie de Nicole qui nous installe à l’hôtel. Nicole appelle le Pr Ounkame qui doit partir en province le lendemain, mais qui repousse son départ dans l’après-midi pour venir nous chercher et nous installer à l’hôpital MITTAPHAB.

Première journée de cours :
Matin : Le Pr Ounkame nous conduit à MITTAPHAB, où nous visitons la réanimation, le temps que les sept étudiants arrivent. Présentation des enseignants et des étudiants, définition des objectifs dans la petite salle de cours attenante à la réanimation. Puis on monte au quatrième étage au bloc opératoire pour débuter l’enseignement pratique. Comme il est déjà tard, on ne fait qu’une ou deux ALR. On définit comme lieu de réalisation des ALR la « salle de réveil » et Xavier demande que celle-ci soit aménagée avec le minimum pour la sécurité en ALR … devant l’absence de scope, de matériel de contrôle des voies aériennes, et de drogues d’urgence. Une procédure (liste écrite conjointement sur Word avec Phothivhan) est mise en place (ambu, O2, drogues …) ainsi qu’un « chariot » d’ALR.
Après-midi : deux heures de cours théoriques sur les bases pharmacologiques des anesthésiques locaux.

Deuxième journée de cours
Matin : On réalise trois ALR en neurostimulation. Utilisation systématique de l’échographie pour illustrer la sono-anatomie avant de réaliser la ponction, et contrôle de la diffusion après l’injection de l’anesthésique. Utilisation de l’échographe par les étudiants sur eux-mêmes pour se familiariser avec les US. Cours pratique (PowerPoint) sur la réalisation du bloc fémoral dans la salle de staff du quatrième étage en fin de matinée pour reprendre ce que nous avions fait le matin.
Après-midi : deux heures de cours théoriques sur la physiologie de la conduction nerveuse.

Troisième journée de cours
Matin : Cours pratique (PowerPoint) en salle de staff en début de matinée sur les différents abords possible du nerf sciatique. On réalise ensuite cinq ALR du membre inférieur (blocs combinés) et du membre supérieur. Xavier réalise un BIS écho- guidé pour une reprise de fracture sous-capitale de la tête humérale … presque 4 heures de chirurgie sous ALR. Idem pour l’utilisation de l’échographie.
Après-midi : deux heures de cours théoriques. Un cours sur les principes physiques et pratiques de la neurostimulation, suivi d’un second cours sur le matériel d’ALR et les procédures de ponction.

Quatrième jour
Matin : Cours pratique (PowerPoint) en salle de staff en début de matinée sur les différents blocs du membre supérieur. On réalise ensuite sept ALR du membre inférieur (blocs combinés) et du membre supérieur.
Après-midi : deux heures de cours théoriques sur la toxicité des anesthésiques locaux

Cinquième jour :
Matin : on attaque directement les blocs, sans cours pratique … on réalise 10 ALR ce matin là, du membre inférieur (blocs combinés) et du membre supérieur. Idem pour l’utilisation de l’échographie, que l’on utilise également pour « rattraper » un bloc axillaire imparfait.
Après-midi : pas de cours après le déjeuner organisé par les étudiants. Phothivan nous emmène pour une rencontre avec le sous-directeur (je ne sais plus son nom) où l’on échange des lieux communs pendant une heure.

En marge : C’est Phothivan qui nous a pris en charge, nous véhiculant tous les jours, et faisant que tout soit bien organisé pour les cours et au bloc opératoire.
Par ailleurs, nous avons eu la chance, grâce à un ami de Nicole, médecin anesthésiste travaillant en France, de pouvoir bénéficier d’une traduction simultanée des cours théoriques … ce qui a grandement facilité la compréhension des notions compliquées de pharmacologie, de toxicologie etc … un grand merci donc à Seng Saignavong pour son aide. Car malgré le bon niveau de français des étudiants, beaucoup leur échappe lors des cours. Tout au long de la semaine, nous avons pu profiter d’échanges très ouverts avec les étudiants qui sont tous très motivés tant au plan pratique pour piquer qu’au plan théorique pour comprendre. C’en était parfois agaçant, car durant les cours, impossible de passer à la diapo suivante tant qu’ils n’avaient pas tous tout compris … ce qui a abouti à ce que Xavier corrige  « en live » les diapo avec les étudiants pour que tout soit parfaitement clair … autant vous dire que les deux heures de cours débordaient largement !
A côté de cela, il s’agit d’un groupe très agréable, amical et plein d’humour, avec lequel une relation de compagnonnage s’est très rapidement installée … ce qui aide grandement pour la progression en ALR.

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J.Le Houelleur, E.Buy, H.Maries ; André Joubel.

1 РAu Laos du 29 novembre au 3 d̩cembre :

Voyage sans encombre. Nous attaquons le lundi matin par une réunion de travail pour mettre au point les modalités quotidiennes de travail et pour faire connaissance des stagiaires ; ceux-ci, au nombre de 6, ont été sélectionnés par les autorités universitaires. Le terrain de stage retenu est l’Hôpital MITTAPHAB ou de l’amitié (lao-russe initialement, actuellement simplement de l’amitié). C’est le Centre de Traumatologie et Orthopédie de Vientiane (CTO). Les locaux sont propres, même si les équipements anesthésiques sont modestes.

Eric et Henri vont assurer un enseignement informel, puisque le programme « officiel » doit démarrer en janvier avec la prochaine mission. Le matin est consacré à la pratique au bloc opératoire. Nous trouvons un neurostimulateur en état de fonctionnement à Mittaphab, et nous allons réaliser au cours de la semaine de nombreux blocs du membre supérieur, principalement axillaires, mais aussi du membre inférieur, sciatique par voie de Labat, fémoral, obturateur, cutané latéral, avec neurostimulation. L’échographe ne sera utilisé que pour visualiser les troncs nerveux. Il a été décidé en effet dans un premier temps que la formation reposerait sur la neurostimulation, l’échographie n’étant utilisée que pour contrôle et repérage éventuel.  Nos stagiaires sont un peu frustrés, car ils ont bien compris l’intérêt de l’échographie…

L’après-midi, la formation est plus théorique, avec présentation de quelques notions sur les neurostimulateurs, le mode d’action et la toxicité des AL, d’une part, et d’autre part initiation à la manipulation des échographes que nous avons apportés avec nous. Les collègues laos s’emparent très rapidement des machines. Ils font preuve d’une curiosité et d’un intérêt qui va se maintenir tout au long de la semaine, et nous travaillerons donc avec efficacité et, ce qui ne gâche rien, dans la bonne humeur.

2 РAu Cambodge du 6 au 10 d̩cembre :

Les Lundi et mardi PM sont consacrées aux épreuves écrites et orales de contrôle des connaissances acquises pendant les 2 années des séminaires de formation aux techniques ALR et d’admission de six candidats au DU Sonographie et ALR. L’examen des carnets individuels d’ALR sont une source de satisfaction : chaque stagiaire a réalisé environ 80 gestes depuis le début de la formation, ce qui fait une total global de plus de 1.300 ALR en 2 ans.

Les matinées du lundi 6, mardi7, mercredi 8 et vendredi 10 sont consacrées à l’activité au bloc opératoire, le jeudi 9 étant jour férié (fête des droits de l’homme).

A Calmette, nous pouvons constater que les progrès sont nets : l’utilisation de l’APD thoracique est devenue routinière pour la chirurgie thoracique et abdominale à ciel ouvert. Les problèmes d’organisation se résolvant il reste cependant souvent difficile de disposer d’un délai suffisant pour mettre en place une ALR.

Eric se rend tous les matins à l’hôpital Preah Kossomak pour réaliser des blocs échoguidés. A chaque séance cinq ou six anesthésistes sont présents. Ils sont très intéressés par l’échographie et rapidement s’emparent de la sonde pour faire du repérage anatomique du plexus brachial et des nerfs des membres supérieurs et inférieurs. Ils réaliseront avec l’aide d’Eric plusieurs blocs échoguidés du plexus brachial (interscaléniques et susclaviculaires) et du membre inférieur (fémoral, obturateur, cutané latéral). Une matinée a été consacrée à la rachianesthésie unilatérale. Le Dr Kim Chuong a remis à Eric un classeur de recueil de données de 72 blocs du plexus brachial et du membre supérieur. Eric s’est engagé à l’aider à rédiger un abstract pour le congrès Mekong-Santé.

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CAMBODGE SEMAINE DU 23 AU 29 MAI 2010

Retour de Vientiane à Phnom Penh des Dr Nicole Le Roux et Jacques Le Houelleur.

A l’aéroport un comité d’accueil chaleureux nous attend : les Docteurs Sam Samana et le Docteur Ku No. Deux voitures étaient en effet nécessaires pour transporter nos énormes valises, 70 kilo de bagages, ce qui nous a valu une taxe sur la Vietnam Airline. Un petit tour de ville pour arriver à l’Alibi guest house, idéalement située près du Palais Royal et proche de l’animation nocturne de Phnom Penh. Nous sommes accueillis par Christian, le patron français qui fera le maximum avec son personnel sympathique pour que nous soyons les bienvenus.
Premier briefing dans la soirée lorsque nous retrouvons François Picart et André Joubel.
Nous décidons de passer la première matinée ensemble à l’hôpital Calmette car André a organisé la présentation d’un échographe au centre de cardiologie. Pour les autres jours de la semaine, nous choisissons un lieu de stage pratique en fonction de l’activité programmée, toujours en collaboration avec le Docteur Ku No.

Bilan de l’activité du Dr Le Roux au Cambodge

1 – A l’Hôpital Calmette :

Un TAP échoguidé pour hernie inguinale droite
Effectué en post opératoire car l’intervention avait déjà eu lieu sous rachianesthésie avant mon arrivée.
Démonstration et supervision du geste qui sera réalisé par le docteur Borin
Excellent résultat.
Un bloc axillaire pour un écrasement d’une main dans une broyeuse
Anesthésie réalisée sous échoguidage par le Docteur Borin. Le parage de la plaie et la régularisation des doigts ont pu être effectués dans de très bonnes conditions sous ALR uniquement.

2 – A l’Hôpital National Pédiatrique :

Deux blocs puddendaux
Pour reprise d’hypospadias chez un enfant de 5 ans
Pour phimosis chez un garçon de 4 ans.
Le bloc puddendal n’avait, jusqu’à présent jamais été enseigné
Au décours de la première démonstration en salle d’opération, nous nous réunissons en salle de repos pour explications : rappel de l’anatomie, technique de réalisation avec neurostimulateur, intérêt clinique et application de ce bloc.
Cinq blocs du plan abdominal transverse réalisés sous échographie :
TAP bilatéral pour hernies inguinales chez un enfant de 5 ans (Dr)
TAP gauche pour hernie chez un enfant de 12 ans (Dr)
TAP droit pour hernie effectué chez un nourrisson de 18 mois (Dr Ban Sai)
TAP gauche pour kyste du cordon chez un garçon de 8 ans (Docteur Tep Sokhak)
TAP droit pour hernie chez un garçon de 13 ans réalisé par (Dr Tep Sokhak)
Lors de la réalisation de ces blocs, l’aiguille insérée dans le plan ultrasonore a permis de visualiser l’espace de diffusion et le décollement des fascias.
Les anesthésistes de l’HNP qui ont déjà une grande pratique du bloc inguinal et hypogastrique par perte de résistance sont séduits par la technique écho guidée.
Deux blocs fémoraux :
Pour libération du quadriceps d’un garçon de 8 ans réalisé avec échographie ; deux ponctions, l’une réalisée avec aiguille dans le plan, l’autre hors du plan et contrôle par neurostimulation.
Egalement pour fibrose du quadriceps chez une fillette de 7 ans.
Pour ces deux cas, l’analgésie obtenue est d’excellente qualité, pendant les deux heures d’intervention, il n’y a été nécessaire d’avoir recours aux morphiniques.

3 – A l’hôpital de l’amitié : Khmero Soviétique :

Un bi bloc :
Bloc sciatique poplité en décubitus ventral (Dr Sakol) et bloc fémoral ( Dr Ban Sai) pour une reprise de fracture de jambe chez une jeune femme de 24 ans.
Réalisation très satisfaisante sous échographie. Il a cependant été nécessaire de compléter l’anesthésie.
Au cours de l’intervention chez la patiente anesthésiée, repérage sous échographie des nerfs du plexus brachial.

Présentation du projet de DU,
Et de son organigramme par le Dr Le Houelleur au Professeur Mouzard Directeur de la Coopération technique médicale de l’USS, au Professeur Tan Sokhak Présidente du Comité Pédagogique de l’USS, aux Chefs de Service d’AR et aux Directeurs des quatre hôpitaux de Phnom Penh, Calmette, Kossomak, Khméro Soviétique et National Pédiatric.
L’obtention d’un diplôme universitaire est un élément indispensable de gratification pour les élèves des Séminaires, de reconnaissance officielle de leur Compétence en ALR sous Echographie et enfin de la poursuite de notre enseignement au Cambodge.

Photos de la mission Laos & Cambodge

LAOS 17 AU 23 MAI : Visite de 5 Hôpitaux

Objectifs : Réunir les informations utiles concernant l’activité des services d’anesthésie et de chirurgie, la formation des médecins anesthésistes Lao dans le but de proposer un enseignement des techniques d’ALR.

Missionnaires : Dr Nicole Le Roux, Dr Jacques Le Houelleur

Accueil, accompagnement par le Dr Manichian qui fut également notre guide, chauffeur et traductrice que nous remercions vivement pour sa gentillesse et sa précieuse disponibilité.

A Vientiane :

1. L’hôpital Mahosot
Visite effectuée avec le Professeur OUNKHAM PHANTALY anesthésiste, Chef du Département d’Anesthésie de l’Université des Sciences et de la Santé du Laos
Situé sur la rive gauche du Mékong, en plein centre ville, entouré de pagodes bouddhiques. C’est un hôpital pavillonnaire d’une capacité de 450 lits.
Longtemps à vocation militaire, surtout pendant la période de conflit interne et pendant les guerres d’Indochine, il fait partie maintenant du complexe hospitalo universitaire, l’école de médecine royale toute proche, est maintenant devenue faculté. Il dispose d’installations techniques de qualité dans différentes spécialités.
L’Hôpital Mahosot a   une orientation marquée vers la chirurgie viscérale, digestive, la chirurgie urologique et la chirurgie pédiatrique.
Ces spécialités sont exercées avec un très bon niveau de compétence.

• les blocs opératoires : 2 pavillons distincts

o   un bloc où sont pratiqués la chirurgie pédiatrique, la chirurgie gynécologique, la chirurgie générale avec deux salles d’opération
o   un bloc avec 3 salles pour la chirurgie viscérale et urologique
o   une salle de réveil (sous équipée) pour chacun des blocs

• le service de réanimation : 15 lits

Sous la responsabilité d’un assistant du Dr OUNKHAM
Équipements corrects (8 respirateurs récents)

• le service de cardiologie avec un bloc opératoire de cardiochirurgie

Au total, hôpital actif, les anesthésistes sont à plein temps, les équipes soignantes bien organisées, cependant les conditions de sécurité sont défaillantes par insuffisances de matériel, et de moyens de surveillance.

Un nouveau pavillon est en construction, ouverture prévue en juillet 2010. Il comportera :

• un bloc opératoire avec 7 salles d’opération
• une salle de surveillance post interventionnelle
• un service de réanimation chirurgicale
• un service d’hospitalisation de chirurgie

2- L’hôpital de l’Amitié : Mittaphap
Nous sommes accueillis par le Docteur PHOUTOME MOUONGPAK député directeur et anesthésiste.
Cet hôpital construit en 1987 a été développé pour la traumatologie, l’orthopédie et l’hémodialyse.

Le bloc opératoire :

• 9 salles d’opérations :

1. 3 salles pour la chirurgie orthopédique
2. 3 salles pour la chirurgie générale
3. 1 salle pour la neurologie
4. 1 salle pour la chirurgie ORL
5. 1 salle pour la chirurgie maxillo facialeo

• Le service de réanimation : 10lits

Rénové récemment et relativement bien équipé (respirateurs, scopes)

• Le service d’hémodialyse : le seul service de la spécialité pour le Laos est très actif.

C’est dans cet hôpital que se pratique la majorité des actes de chirurgie orthopédique et traumatologique du Laos
Nous y sommes très attendus.

Les médecins parlent pratiquement tous le français qu’ils ont appris lors de leurs études, nombreux sont ceux qui ont pu faire des stages en France (Bordeaux, Strasbourg…)
Ils pratiquent déjà des ALR, peuvent se procurer des produits anesthésiques locaux (lidocaïne, bupivacaine) mais il leur manque le matériel (aiguilles, neurostimulateurs), souhaitent vivement participer à un enseignement de l’ALR.

3 – Rencontre à l’hôpital mère enfant de Mme Le Docteur BOUNLEUA OUDAVONG (pédiatre médecin directeur)
L’hôpital actuel (80 lits) est situé dans la partie Sud de l’hôpital MAHOSOT, l’activité chirurgicale est réduite. Madame BOUNLEUA nous informe de l’ouverture prochaine d’un hôpital pédiatrique (inauguration prévue le 2 décembre 2010)
Cet hôpital comportera :

• un service de pédiatrie
• un service de néonatologie : réanimation néonatale
• un service de pédiatrie : urgence et réanimation
• un service de chirurgie pédiatrique.

Elle souhaite vivement de l’aide pour l’organisation de ce nouvel hôpital, notamment dans les services d’anesthésie et de réanimation néonatale.

4- Hôpital SETHATIRATH :
Construit en collaboration avec Japan International Cooperation Agency ouvert en 1998
Dirigé par le Docteur VANG YER NENG MONGVANG, anesthésiste
Hôpital général de 175 lits, développe une activité en chirurgie viscérale

• Le bloc opératoire comporte 2 salles d’opération : une salle pour la chirurgie programmée et une salle d’urgence.

Il y a très peu de matériel (respirateurs anciens, scopes défectueux)

• Adjacent au  bloc :   1 salle de réveil non équipée (une prise d’O2, aucun moyen de surveillance)
• 1 salle de réanimation : grande salle commune elle aussi sous équipée.

Nous rencontrons le Dr Kheo Fhommarat l’un des 7 anesthésistes de l’hôpital. Il est actuellement en formation dans une clinique de  la douleur à Bangkok
Il est très intéressé par l’apprentissage des blocs nerveux pour le traitement des douleurs chroniques.

A Luang Prabang : Hôpital provincial

Au nord du Laos, ancienne cité royale, berceau de la culture lao, petite ville touristique paisible, envoûtante, émouvante…
L’un des deux médecins anesthésistes de la ville, le Docteur SOMPHHONE RATTANA nous accueille dans sa guest house (activité qu’elle exerce en famille en complément de l’anesthésie pour améliorer son salaire)
Elle nous conduit à l’hôpital situé à 4 km du centre ville, au pied de collines.
Entièrement construit et équipé par la chine en 2004 sur un terrain acheté par la Malaisie.
Dans cet hôpital pavillonnaire de 135 lits nous sommes frappés par la distance, parfois plusieurs centaines de mètres, qui sépare les services.
A l’entrée de l’hôpital,  les urgences et la réanimation médico-chirurgicale sont  sous la responsabilité d’un médecin anesthésiste le Docteur PAYLING MANIPHONG, services sous équipés (un seul respirateur)
A l’ouest, le pavillon du bloc opératoire

• les deux salles d’opération se partagent un seul respirateur d’anesthésie avec  cuve  halogénée et un seul moniteur scope oxymètre de poulsen cas de nécessité ces appareils suivent le patient en salle de réveil.
• La salle de réveil post interventionnelle est située dans un autre pavillon adjacent au bloc

Le Dr RATTANNA émet les vÅ“ux de bénéficier de la collaboration d’experts en anesthésie pour se lancer dans des techniques qu ‘elle ne maîtrise pas : utilisation des masques laryngés, monitorage de la curarisation, anesthésie locorégionale avec neurostimulateurs, alors qu’elle a à sa disposition le matériel nécessaire.

Un technicien biomédical serait également très utile car plusieurs et équipements d’anesthésie sont en panne ou défectueux ; exemple, la centrale d’oxygène ne fonctionne plus, les anesthésistes ont dû reprendre des bouteilles d’oxygène.

En conclusion :

Dans l’ensemble l’entente des différentes équipes chirurgicales et anesthésiques semble excellente au Laos.
Le Dr Ounkame Phanthaly, chef de service a su créer une excellente ambiance de travail au sein des services d’anesthésie des différents hôpitaux du Laos.
Dynamique et charismatique, sa compétence est reconnue et acceptée par l’ensemble de ses collègues.
L’enthousiasme et le désir d’apprendre des médecins anesthésistes rencontrés permettent d’envisager de pouvoir développer l’enseignement des techniques d’ALR au Laos

Mission MAI 2010 : Dim 16 mai au Dim 30 mai 2010

A.Joubel, F.Picart, rejoints le 23 mai par les Dr N.Le Roux, J.Le Houelleur en provenance du Laos.

Le voyage est agréable : départ le soir sur vol Air-France avec peu d’attente, à Bangkok, du vol pour PP. Aucun problème à la sécurité ni à la douane pour le transport de l’échographe Micromax prêté par SONOSITE.
A l’arrivée nous sommes accueillis chaleureusement par Dr Him Sovuth qui nous conduit à l’hôtel Alibi (proche du palais royal)
On contacte Pr Tan Sokhak pour l’organisation. On décide d’une réunion le mardi, le lundi 16 étant férié.

Mardi 17-5

Lors de la réunion on décide que les 2 semaines seront consacrées à des stages pratiques d’ALR écho guidées dans les 4 hôpitaux.
Certains après-midi de la 2è semaine seront consacrés à des ateliers d’écho sur mannequins avec projection d’images et films d’ALR écho guidée.
L’après-midi nous nous rendons à la société Dynamic pour voir et organiser la démonstration d’un échographe Minerai. L’image de cet écho est de type GE, flatteuse mais ne mettant pas bien en évidence les nerfs. Des présélections pour l’ALR sont à définir.

Mercredi 18-5

Stage à l’hôpital Kossomak . Très bon accueil et organisation par Dr Ai Sovuth.
On fait réaliser une rachianesthésie normo-bar pour fracture du tibia en expliquant l’intérêt pour sa stabilité hémodynamique en orthopédie et son moindre coût.
Les autres ALR sont réalisées par les médecins cambodgiens sous échographie.
BIS pour fracture de clavicule.
Bloc fémoral pour fracture sus-condylienne du genou.
B.Ax. pour fracture complexe du coude.
Lors de la réalisation de chaque bloc, et tout au long des 2 semaines, on affiche les images échographiques du DVD d’enseignement afin d’essayer d’obtenir une image équivalente.
Par ailleurs on met systématiquement en place le stimulateur de nerf pour confirmer la présence de la structure nerveuse.
On prend l’option d’apprendre la technique hors champ, car elle se rapproche le plus de la technique qu’ils réalisent habituellement.
D’emblé on s’aperçoit que depuis 2 ans les médecins Cambodgiens maitrisent mieux la logistique à mettre en place pour l’ALR. Leurs gestes sont précis et ils s’approprient rapidement l’outil échographique.
En fin de matinée, on visionne d’autres images sur le DVD.
L’après-midi je me rend à Calmette pour d’éventuelles urgences.

Jeudi 20-5 : A l’hôpital kossomak

Les blocs réalisés sont :
BIS pour fracture clavicule ;
BIS pour fracture humérus.
Bibloc pour fracture bimalléolaire.
Le mélange AL le plus souvent réalisé :Marcaine-Xylocaine, produits les plus utilisés au Cambodge.
Les ALR seules suffisaient assez souvent ou étaient associées à l’injection de kétalar.
Après-midi : essai d’un échographe U5 de chez Mysono.

Vendredi 21-5 : A l’hôpital Kossomak.

B.Ax. pour fracture de coude.
Bloc fémoral pour fracture sus-condylienne du fémur associée à une rachi L Bupivacaine.
A 11h je me rends à Calmette où le Pr Tan Sokhak pose une voie centrale (jugulaire interne) sous écho chez une jeune polytraumatisée.
Après-midi : On prend possession d’un échographe Sonoscape qui nous est prêté pour la semaine suivante.
WE samedi et dimanche
Nous nous rendons en car pour le weekend à Sihanoukville en bord de mer.
Le dimanche soir nous retrouvons Nicole et Jacques.
Lundi 24-5 A Calmette
Bloc fémoral (Naropeine-Xylo) écho guidée aiguille hors-champ pour fracture sus-condylienne ouverte du genou associée à une rachianesthésie normobare.
Discussion sur l’intérêt de la normobare pour la stabilité hémodynamique en orthopédie et du bloc crural pour l’analgésie post-op.
Bloc fémoral pour fracture 1/3 moyen du fémur, ouverte associée à une rachianesthésie. Bloc dans le champ et hors champ.
L’après-midi à Calmette où Nicole fait réaliser un bloc sous écho pour fracas de la main.
L’urgence permet aux étudiants de mieux comprendre l’avantage d’être performant en ALR .

Mardi 25-5 :

Matin à Kossomak
BIS seul macaine-xylo pour ostéosynthèse fracture humérus.
B.Ax. seul pour fracture olécrane.
Bax pour plaie infectée de la main.
Rachi hyperbare pour fracture du fémur.
Après-midi : Enseignement à la faculté de médecine pour 12 médecins anesthésistes.
On alterne un exposé théorique avec projection de vidéos d’ALR sous écho avec schémas anatomiques et pratique sur mannequin (un étudiant et A.Joubel).
On réalise 2 ateliers : 2 groupes de 5 personnes
Un atelier avec échographe SONOSITE Micromax prêté par SONOSITE France
Un atelier avec échographe du laboratoire Sonoscape.
On constate que les étudiants sont très intéressés par ce type d’enseignement qui alterne vidéo et pratique sur mannequin.
On termine la pratique par des pontions sous écho sur escalope de dinde afin d’améliorer la technique aiguille dans le champ et l’hydro localisation.

Mercredi 26-5 :

à Calmette : Activité réduite dans tous les blocs opératoires de la ville pendant 2 jours pour différentes réunions d’organisation, obligatoires pour tout le personnel. Seules sont réalisées les urgences .
Deux rachianesthésies pour césarienne : marcaine 2ml, aiguille 22G
BIS pour fistule artérioveineuse du M.sup chez un insuffisant rénal.

Jeudi 27-5 :

Matin à Calmette : lors du staff hebdomadaire du Pr TanSokhak, topo sur des notions d’échographie aux infirmières et aux médecins du service.
Bloc fémoral et rachi normo bar pour fixateur externe d’une fracture ouverte du fémur.
BIS abation matériel.

Après-midi :
Repas offert par les médecins cambodgiens.
Contrôle des connaissances d’une heure sur l’enseignement réalisé toute la semaine, puis correction et discussions sur les problèmes rencontrés.

Vendredi 28-5 : à Calmette

Bloc fémoral et rachianesthésie normo bar pour fracture du plateau tibial.
Bloc sciatique pour parage escarre d’un pied diabétique.
Bloc fémoral et rachianesthésie normo bar pour fracture du col de fémur.

Samedi 30-5
Voyage retour sans problème .Aucun souci pour le transport de l’échographe prêté par SONOSITE.

Conclusion :
Deux années après ma première mission je constate des progrès dans la logistique pré anesthésie, dans l’application des règles de sécurité, une amélioration de la dextérité des médecins dans la pratique des ALR .
L’échographie couplée à la neurostimulation, associée au visionnage sur ordinateur de schémas, photos et films d’échographie, facilite grandement la démonstration et la compréhension par les médecins au bloc opératoire.
L’enseignement théorique avec atelier d’échographie sur mannequin semble être apprécié.
L’échographe Micromax de SONOSITE était satisfaisant pour cette mission du fait de sa légèreté, sa robustesse et de sa qualité d‘image. Je remercie la société SONOSITE pour ce prêt.
J’ai encore été touché par l’accueil et la gentillesse des médecins cambodgiens que je remercie vivement.

Dr François Picart

Mission des Docteurs Alain Huynh (AH) et Jean-Jérôme Rannou(J-J) accompagnés d’André Joubel (technicien bio-médical)

Nous sommes arrivés à PHNOM-PENH le 7 mars où Jean-Jérôme, au Cambodge depuis 10 jours, nous attendait ainsi que Mme Le Professeur SOKHAK et les Docteurs No KU et SAMANA. L’auberge Rega affichant complet nous dûment nous replier sur l’ALIBI célèbre guest-house proche du Palais Royal déjà connue de certains missionnaires. Au cours du trajet nous apprîment que le lundi 8 mars est un jour chômé au Cambodge pour raison de fête de la femme.

LUNDI 8 MARS :
Nous en profitâmes pour faire l’inventaire du matériel apporté ainsi que sa répartition entre les établissements. André Joubel, notre technicien bio médical s’occupant de la récupération d’un échographe d’origine chinoise que nous tenterons de tester au cours de notre mission.

MARDI 9 MARS :
Rendez vous à CALMETTE pour la mise au point de la mission. Accueil extrêmement chaleureux de l’équipe d’anesthésie et d’orthopédie. Puis présentation d’un patient ayant un cal vicieux du fémur pour lequel une demande d’ALR est proposée ainsi qu’une analgésie post-op. Nous suggérons la réalisation d’une péridurale lombaire et J-J en profite pour leur montrer le nerf fémoral sous échographie.
À 10 heures réunion avec les responsables de service des hôpitaux de PP pour mettre en place le programme de visite et les cours d’initiation à l’échoguidage à la faculté de médecine. Il est convenu avec tous que le Docteur No KU nous joigne la veille ou le matin pour nous indiquer les programmes opératoires où notre présence est nécessaire.
Mardi après midi rencontre du Pr. MOUZARD à la Faculté auquel nous soumettons le projet de DU d’enseignement de l’anesthésie par écholocalisation élaboré par le comité scientifique de l’AFRASE. Nous recevons un accueil positif au cours de cet entretien sous réserve de certaines modifications. Le soir même le résumé de cet entretien est transmis par mail à notre président.

MERCREDI 10 MARS :
J-J à CALMETTE: réalisation à 4 mains d’un BIBLOC sous écho pour greffe de peau et d’un Bloc axillaire sous échographie (l’unique de la mission) pour biopsie d’une lésion du poignet chez un enfant de 14 ans.
Essai de l’échographe chinois qui s’avère volumineux et lourd comme une machine à coudre, aux performances très médiocres et limitées (fréquence maxi 9 Mhz) que nous nous dépêcherons d’oublier. Le test était réalisé en comparant avec le Logic e confié par General Electric
AH à KOSSAMAK : sur demande des confrères démonstration de l’abord du nerf sciatique par voie antérieure associé au bloc fémoral pour fixateur externe d’une fracture ouverte de jambe et fracas de fémur puis pour enclouage de fracture de diaphyse fémorale, enfin bloc sus claviculaire par voie de Brown pour ostéosynthèse d’une fracture du 1/3 externe de clavicule.
Don à l’équipe de KOSSAMAK d’aiguilles de 50 neurostimulation PAJUNK, de 20 lames et de 4 manches de laryngoscope, 20 ampoule de CHIROCAINE ABBOT, Masques laryngés IGEL (20 ex)
Don au KHMERO SOVIET (KS) : 30 sets de péri, Masques laryngés IGEL (15 ex), 20 ampoule de CHIROCAINE ABBOT

JEUDI 11 MARS :
J-J à Calmette : Staff d’anesthésie avec cas clinique dont le but était de rappeler les posologies des anesthésiques locaux, la sécurité au cours du bloc et la prise en charge d’un passage intravasculaire massif. Ce thème étant une nouvelle fois abordé suite à la récurrence des règles de sécurité non respectées lors des premiers blocs réalisés lors de cette mission (constat identique en mars 2008).
Réalisation à 4 mains d’un BIBLOC sous échographie pour greffe de peau.
AH au KS : Supervision de 2 péridurales thoraciques pour splénectomie et gastrectomie pour cancer. Péridurale cervicale pour goitre thyroïdien associé à une AG.

L’après-midi à la faculté de médecine : cours d’initiation pratique à l’échographie auquel étaient présents 5 médecins sur 15 attendus. On note la compréhension rapide du fonctionnement de l’échographe ainsi que de l’identification des structures aperçues. Ce type de cours permet dans le calme de réaliser un examen échographique, mais il semble que l’après midi, les étudiants ne puissent y assister de manière assidue. Après entretien avec plusieurs médecins apparaît qu’ils seraient plus intéressés par des démonstrations pratiques le matin au bloc plutôt que par des cours théoriques l’après midi. Nous décidons de ne pas donner suite à ce type de cours trop peu fréquentés pour se concentrer sur l’échographie au bloc le matin.

VENDREDI 12 MARS :
J-J à KOSSAMAK : BIS à 4 mains sous écho avec mise en place de cathéter (impossible à fixer proprement : absence de pansement stérile)
J-J à KS : mise en place d’une jugulaire interne dte sous écho par le Dr No KU sans difficulté (problème de pansement semi occlusif).
AH à KS : Supervision d’un BIS sous neurostimulation pour une fracture d’olécrane, 2 péridurales cervicales pour goître et 1 péridurale thoracique pour colectomie.

SAMEDI 13 MARS :
Visite avec No KU de l’hôpital de secteur de KOM PSOM SPREU (50 kms de PP sur la route de Sianouk), AH fait réaliser un bloc Ilio-hypogastrique et des grands droits en fin d’intervention à No KU avec la chirocaine oubliée dans le sac de J-J pour analgésie d’un plastron appendiculaire. Grande surprise au cours de cette visite car l’anesthésie est donnée par un infirmier anesthésiste (absence de poste de médecin dans cette structure pourtant proche de PP mais loin de Paris) et par la modernité de l’équipement d’anesthésie offert par une ONG américaine. Mais déjà des problèmes de maintenance se posent puisqu’ils n’ont à priori pas accès au changement des pièces défaillantes rendant certaines fonctions inopérantes

Le repas de midi fut très chaleureux (piment) agrémenté d’un assortiment d’insectes grillés (très riche en protéine….).

DIMANCHE 14 MARS :
Rencontre d’une religieuse française au Cambodge depuis 20 qui nous donne un éclairage sur l’esprit et la mentalité Khmère dont nous devrions tenir compte au cours de nos formations diverses dans ce pays.

LUNDI 15 MARS :
J-J à KOSSAMAK : Supervision de 3 Blocs sciatiques poplité sous écho : 2 pour amputations de pieds diabétique et un 3 eme esscocié à un bloc saphène au canal de Hunter pour fracture calcanéenne.
J-J à CALMETTE : Supervision de Madame Sokhak pour BIS sous écho d’une patiente ayant des corps étrangers région deltoidienne.

ALAIN au NPH: 2 anesthésies infra-orbiculaires bilatérales pour bec de lièvre, 1 bloc pénien pour phimosis, utilisation du masque laryngé chez l’enfant.
Don de matériel : 30 ML enfant, 50 aiguilles de NS, 70 aiguilles à biseau court.
Discussion avec le Chef de service : sont devenus experts pour la caudale, le bloc pénien, le bloc infra-orbiculaire et le bloc ilio-hypogastrique. Il est demandeur que l’AFRASE puisse les former aux ALR chez le NN, la neurostimulation chez l’enfant et le bloc médullaire.

MARDI 16 MARS :
J-J au KMS : 2 BIBLOCS sous écho pour fracture de jambe et OSTEITE de jambe, 1 APD lombaire analgésique pour néo rectum
AH au KOSSAMAK : supervision d’une anesthésie péridurale lombaire pour ostéosynthèse d’une fracture à foyer fermé de diaphyse fémorale et réalisation par un autre MAR sans supervision d’une autre péridurale lombaire pour cal vicieux d’une fracture de fémur.

MERCREDI 17 MARS :
J-J à KMS : BIBLOC sous écho pour fracture fermée diaphyse fémorale avec enclouage. Bloc ilio-hypogastrique sous écho pour HI, 1 APD analgésique pour itv abdominale, 1 Jugulaire interne sous écho dans le cadre d’un choc septique réfractaire.
AH au KOSSAMAK: supervision de 4 ALR effectuées par 4 MAR différents venus pour le stage pratique : 1 rachianesthésie avec péridurale pour une fracture de diaphyse fémorale et enfoncement de cotyle ; 1 péridurale lombaire pour laparotomie sous-ombilicale pour cure d ‘une sténose uréthrale; 1 péridurale cervicale pour ostéosynthèse de fractures unilatérales de clavicule et d’omoplate; 1 péridurale lombaire pour pose de fixateur externe pour fracture ouverte des 2 os de jambe.

JEUDI 18 MARS :
AH à Calmette pour le staff hebdomadaire et visite avec J-J de l’institut du coeur pour la présentation d’un échographe organisé par notre bio-medical avec la société MINDRAY : l’appareil donne entière satisfaction : une demande de devis pour notre association est faite.
Nous avons été reçu par le directeur de l’AKS avec le dr KU No et avons insisté sur l’importance logistique et le développement de l’anesthésie locorégionale au sein de son établissement, ainsi que les incidences financières et politiques de santé pour le développement de son hôpital.
J-J et AH à AKS : BiBLOC sous écho pour AMO clou tibia, Bloc cervical sous écho pour thyroïdectomie.

VENDREDI 19 MARS :
AH a l’AKS : les mar cambodgiens ont realisé :
 1 apd thoracique pour néphrostomie sur lithiase rénale+1 apd lombaire pour hysterectomie et annexectomie +1 apd thoracique pour colostomie de dérivation +1 ap dthoracique pour exérèse d’un cancer de rectum+1 bloc paravertébral droit et pose de cathéter pour cholecystectomie chez un vieux patient ictérique.
J-J à Kossamak : 3 péridurales lombaires. Explication du TAP bloc sous échographie.
Nous avons été invités à déjeuner sur le bord du MEKONG par nos confrères cambodgiens au repas de fin de mission : émotion et bière, les 2 en abondance……

L’après-midi nous avons visité l’hôpital militaire de PP et son bloc opératoire. Nous avons pu y constater que l’hygiène et la propreté existent dans certains hôpitaux publics malgré le dénuement matériel.

SAMEDI 20 MARS :
Jour de départ. Nous avons été accompagnés a l’aéroport par Dr KU No et son confrère AY SOVUTH  de Kosamak.

Notre mission nous a permis de constater:

1/ La maturité de la nouvelle génération de MAR cambodgiens qui sont prêts à s’investir dans ces techniques d’anesthésies locorégionales et périmedullaires;
2/ Un meilleurs « rendement » au cours de notre présence par rapport aux missions antérieures réalisées par J-J et AH: en effet la veille nous étions joints au téléphone par le Dr KU No qui nous envoyait le lendemain dans tel ou tel Hôpital en fonction de l’activité et où nous rejoignaient les anesthésistes de tous les hôpitaux participants.
3/ L’intérêt porté à l’échographie, la facilité de la manipulation de la sonde, l’optimisation des réglages machine et du repérage des structures nerveuses des médecins;
4/ La demande verbale de plus de formation pratique plutôt que théorique (les anesthésistes ayant d’autres choses à faire l’après-midi);
5/ La demande d’un présence plus prolongée dans le temps sur certains établissements des missionnaires : mission de 3 semaines ou missions successives ;
6/ La demande insistante sur les poses et réalisation de péridurale tant a l’AKS que Kosamak et au NPH;
7/ La demande spécifique de l’équipe du NPH d’un encadrement dans les techniques d’anesthésie médullaire et locorégionale chez l’enfant : intérêt d’envoyer un anesthésiste pédiatrique vrai.
7/ La grande disparité de l’hygiène de base des établissements : Les blocs de l’AKS et Kossamak sont sales, Hôpital Militaire propre, Calmette , NHP entre les deux. L’hygiène même en pays en voie de développement est possible : elle dépend directement de l’autorité.
8/ Le rapport au patient déconcertant qui mérite d’être replacé dans la culture et la société.

Nos suggestions pour les prochaines missions en tenant compte de la dotation actuelle en personnel technique et médical sont:

1/ Communiquer pour médiatiser encore plus nos missions par différents moyens d’information comme le font les ONG croisées pendant notre séjour: réalisation de banderoles affichées sur le fronton des hôpitaux, T-Shirts AFRASE d’une part. Article de presse écrite ou pourquoi pas télé d’autre part.
2/Rencontres officielles et systématiques de tous les chefs d’établissements où nous intervenons avec possibilités de donner nos impressions en fonction des demandes et des remarques de nos confrères sur l’évolution de l’hygiène, des médicaments disponibles et consommables, matériels médicaux que nous utilisons;
3/ Mise en place de chariots d’anesthésie loco-régionale AFRASE au sein des établissements fréquentés, approvisionnés au début de chaque mission. En effet par exemple: l’absence répétée de pansement pour fixer les KT proprement à AKS ou Kossamak doit nous faire réfléchir. Nous devons bien sûr nous adapter à la situation mais la pose d’un cathéter nécessite à la fois de le protéger mais aussi de le pouvoir le surveiller par un pansement transparent. De même sa mise en place nécessite des champs que nous n’avons pas obtenus au cours des 2 KT centraux vasculaires et du KT inter-scalénique posés nécessitants un bricolage probablement peu stérile. L’intérêt d’un budget pour acheter sur place le matériel (aiguilles, pansements transparents semi-occlusifs, champs, gaines stériles pour échographe etc) est une solution.

La prise de contact déjà entamée avec les fournisseurs est intéressante. Elle permet d’envisager une dynamique commerciale dans un marché local encore balbutiant. Plus largement cette dynamique pourrait permettre à nos confrères un accès direct et facilité sans dépendre totalement d’ONG.
4/ Rédaction d’un manuel d’anesthésie locorégionale en langue khmère à partir de manuels existants. Celui-ci sera remis aux MAR ayant été formés par l’AFRASE. Cette justification est née après discussion avec plusieurs MAR qui avouent une maîtrise plus qu’approximative de l’anglais et du français.Un comité de travail devra être constitué et nous préconisons que les dr HIN de l’hôpital militaire a PP (ce dernier en approuve l’idée) et dr KON KY de Saint Vincent de Paul y soient conviés. Une équipe de religieuses françaises, déjà éditrices, que nous avons rencontrées à PP, pourrait participer sur place à l’édition et à la traduction des documents en nous enrichissant de leur expertise.
4/ Le dépôt à PP d’un échographe de l’AFRASE pour le DU de formation à l’échoguidage doit être encadré d’une convention avec les directeurs des établissements et les chefs de services concernés pour la mutualisation des moyens (lieu de stockage, attribution, nettoyage et petit entretien…). En effet l’appareil doit rester disponible et en état de marche pour la mission. Plus que les autres hôpitaux, Kosamak pourra être un pôle pour les stages d’échoguidage des membres en raison de l’importance et la prédominance de son activité traumatologique
5/Le NPH devra bénéficier d’un encadrement spécialisé plus soutenu en locorégionale médullaire et neurostimulation chez l’enfant;
6 /L’AKS est demandeur d’un renforcement de la formation en anesthésie médullaire ainsi que la formation à la prise en charge de la douleur tant post opératoire que chronique.
8/ L’hôpital militaire doit être soutenu dans nos missions pour la fourniture des aiguilles et cathéters de neurostimulation.

En conclusion nous tenons à remercier l’AFRASE pour la confiance et l’amitié donnée, le Royaume du CAMBODGE pour ses sourires, sa beauté, les médecins et personnels des Hôpitaux visités pour leur gentillesse, assiduité et intérêt porté au peu que nous leur apportions.
Enfin nous remercions chaleureusement les industriels et laboratoires qui nous ont prêtés échographe(GE) et donnés matériels et molécules (GAMIDA, VYGON,ABBOT).

Rapport de Mission

du

11 janvier 2010 au 23 janvier 2010

Dr. Kong Ky РDr. Henri Mari̬s

1 – Cambodge

Arrivée le 10 janvier vers 18 heures après 24 heures de voyage. Départ retardé de 2 heures et demi pour cause de neige et de dégivrage de l’avion, puis correspondance ratée à Singapour ! Pour finir, la douane cherche des poux à Kong Ky pour le matériel médical qu’il apporte dans ses bagages… Sortie de l’aéroport à 19 heures 15, heureusement le cousin de Ky l’attend avec son taxi, mais c’est dimanche soir, et il nous faudra une heure et demie pour arriver au centre-ville, pris dans un embouteillage monstre.

Le lendemain, démarrage du stage à Calmette, où nous retrouvons Mme le Pr. Tan Sokhak, et nos stagiaires. Peu d’activité médicale ce matin-là, discussions avec Mme Tan Sokhak sur divers points, et organisation du stage. Un bloc sciatique voie de Labat associé à un bloc fémoral pour un lambeau avec perte de substance sur la face interne de jambe.

Le 12 janvier, le stage démarre vraiment. Kong Ky et Henri à Kossomak, avec l’échographe (Logic e, de GE). Réalisation d’un bloc fémoral + bloc sciatique trans-glutéal, sous échoguidage + neurostimulation. Un autre bloc fémoral + sciatique par voie de Labat est réalisé sous neurostimulation seule. Les stagiaires sont très intéressés, bien sûr, par l’échoguidage. Ils font connaissance de l’appareil, et surtout des images et leur interprétation, en le manipulant sur les patients et sur eux-mêmes. L’après-midi, nous faisons la répartition du matériel que nous avons apporté entre les différents hôpitaux.

Le 13.01, l’activité chirurgicale est un peu plus intense, et permet de réaliser à Kossomak 3 blocs fémoraux + sciatiques au creux poplité, en associant échoguidage et neurostimulation. Entre les anesthésies, les stagiaires continuent de manipuler l’appareil d’écho. A NPH, Kog Ky assiste au staff commun des services, fait don de matériel apporté par nos soins, en particulier des capteurs de saturation pédiatriques UU. 3 ALR sous AG sont réalisées : 1 bloc axillaire, pour fr. du coude, 1 bloc pénien, et 1 bloc ilio-hypogastrique pour HID.

Le 14.01, à l’hôpital Khméro-Soviètique, les stagiaires réalisent sous écho un bloc inter-scalénique pour une reprise de fracture de tête humérale, et un bloc axillaire pour une fracture du cubitus. Succès dans les deux cas. Kong Ky arrive à 8 :00 à Kossomak, mais une seule intervention possible sous ALR déjà commencée. Il se rend ensuite à NPH où il n’y a pas d’indication d’ALR.

L’après-midi, nous sommes à Calmette, pour une démonstration particulière à Mme Tan Sokhak, mais qui semble très occupée et a du mal à en profiter. Réalisation, avec Sammana, d’un TAP bloc (Transversus Abdominis Plan block ou bloc dans le plan du muscle transverse de l’abdomen) pour soulager une patiente en SSPI, qui geint en permanence après une appendicectomie par Mac Burney. Elle s’endort 10 mn après l’injection.

 

Le 15.01 : tous les deux à Kossomak de nouveau, où l’activité chirurgicale est peu importante. Réalisation d’une péridurale cervicale C7-T1 pour une mastectomie.  Réalisation d’un bloc sciatique latéral sous neuro-stimulation et échographie. Don de matériel divers à Kossomak. L’après-midi, un petit QCM sur l’ensemble du programme est organisé dans les locaux de la coopération française, sous la surveillance de Kong Ky.

 

Le 18.01 à Khméro-Soviètique, bonne activité : réalisation par les stagiaires d’un bloc sciatique postérieur de cuisse sous écho+ neurostimulation associé à un bloc du nerf fémoral au canal de Sartorius (Samana), d’un bloc axillaire sous écho (Ku No). Ku No, qui se retrouve seul pour 3 salles d’opération, décide de poser en plus une péridurale thoracique pour l’analgésie postopératoire d’un rétablissement de continuité digestive. Il la pose seul et, en moins de 10 mn, tout est réglé ! Visite de l’atelier de maintenance biomédicale : les peintures sont faites, l’électricité aussi. Le mobilier reste à acheter et à installer ? Je comprends que c’est sous la responsabilité du directeur, et que ça va se faire dans les semaines qui viennent. Don de matériel à Ku No pour le KS.

Le 19.01, nous nous rendons à Calmette, où nous pouvons constater que l’organisation n’est pas favorable à l’anesthésie loco-régionale : changements dans la programmation de façon imprévue par les chirurgiens, arrivée tardive au bloc des patients, ne laissant que peu de temps pour l’ALR, et enfin, ne sont retenus pour l’ALR que les patients de traumatologie, alors que des indications de péridurale pourraient être posées pour d’autres patients, péridurales thoraciques pour chirurgie abdominale par exemple. Nous ferons quand-même ce matin-là une péridurale thoracique (T7-T8) pour un cholangiocarcinôme ( Samana), mais la réalisation peu assurée montre bien que cette technique n’est pas encore de pratique courante. Pendant celle-ci, Kong Ky aide Mme Tan Sokhak à une intubation sous fibroscope. Les stagiaires réalisent encore un bloc sciatique de cuisse associé à un bloc fémoral sous écho + neurostimulation, et un boc sciatique latéral au creux poplité associé à un bloc fémoral, mais sans échographie, car la machine montre des signes de faiblesse au niveau de l’affichage, avec apparition d’un fond d’image vert, et des stries vertes dans l’image échographique.

Les après-midi du 18 et du 19 janvier, nous réunissons les stagiares disponibles en salle de cours, pour la correction du QCM, pour continuer de « se mettre dans l’œil » les images échographiques, et pour un exposé un peu plus complet sur le TAP bloc, que les stagiaires ne semblent pas encore connaitre.

Le 20 janvier, matinée au National Pediatric, pour démonstration et training d’écho. Peu de blocs prévus dans la matinée, Tep Soka réalise une anesthésie caudale pour un genu valgum bilatéral. Nous passons la matinée à manipuler l’échographe, qui semble guéri, sur les patients et sur les stagiaires volontaires, à la recherche des troncs au niveau du défilé interscalénique, en sus et sous claviculaire, en axillaire, et enfin les nerfs en périphérie, le TAP, etc,… Nous en profitons pour voir les abords veineux centraux. Kong Ky fait de la maintenance…

 L’après-midi du 20 janvier, départ pour le Laos, Vientiane. Kong Ky reste à Phnom Penh, où il poursuit les stages en hôpitaux, et les démarches qu’il a entreprises auprès des autorités locales.

Pendant toute la durée du séjour, nous aurons différentes rencontres, avec A .MOUZARD, avec différents directeurs d’hôpitaux et différentes personnes des ministères. Les démarches sont réalisées de préférence par Kong Ky, surtout s’il s’agit de Khmers, pour une raison évidente.

 

2 – Laos, Vientiane

20 janvier : accueil à l’aéroport par Manichian, médecin de PMI en retraite, française d’origine Lao. Manichian a fait un travail de relations publiques énorme, et a obtenu les rendez-vous indispensables si l’AFRASE souhaite développer son action au Laos : je dois donc rencontrer le lendemain le Pr. Phanthaly, anesthésiste-réanimateur chef de service et responsable de l’enseignement de l’anesthésie au Laos, le directeur général de la santé du Laos, et enfin le ministre de la Santé lui-même.

21 janvier : les rendez-vous vont avoir lieu comme prévu et aux horaires prévus.

 

Pr. Ounkham Phanthaly : je le rencontre à l’hôpital Mahosot. Il est parfaitement francophone, de même que les autres personnes que je vais rencontrer dans la journée. Il est accompagné d’un médecin plus jeune (Khamsay Detleuxay), et d’un anesthésiste français de Pau, Olivier Tueux, qui fait partie de l’IIFARMU. L’accueil aux propositions de l’AFRASE est très favorable, même si l’hôpital Mahosot est moins concerné, car l’orthopédie-traumatologie se fait à l’hôpital de l’Amitié. L’anesthésie locorégionale est représentée au Laos actuellement essentiellement par les anesthésies rachidiennes, et surtout rachi-anesthésie. Il dit son intérêt pour que les étudiants de spécialité puissent profiter de la formation que propose l’AFRASE, afin de gagner un peu de temps dans la diffusion de la technique. Le nombre et la qualité des stagiaires seront à préciser ultérieurement, nous ne sommes pas allés plus loin dans les détails. Olivier me précise que les anesthésistes des premières promotions formées l’ont été pas l’IIFARMU en français, mais les nouvelles générations, désormais formées par le Laos, sont plutôt anglophones. Le cursus universitaire est plutôt selon le modèle anglo-saxon.

Directeur de la Santé : Pr. Sommone Phounsavath, chirurgien de formation ; lui aussi est francophone, et lui aussi accueille très favorablement la proposition de l’AFRASE. Il m’explique les démarches nécessaires pour que l’AFRASE soit reconnue par l’état laotien, et puisse travailler dans le pays. Il évoque aussi la possibilité de visa multi-entrées et sorties pour les médecins de l’AFRASE.

Ministre de la Santé : docteur Ponmek DALALOY. Celui-ci me reçoit pour un entretien particulier. Entretien en français là encore. Je suis accompagné de Manichian et de Vat, médecin gynécologue-obstétricien de Pontivy, originaire du Laos, et qui a contribué à obtenir tous ces RV. Écoute attentive de la part du ministre. Le projet de l’AFRASE lui semble intéressant, il est médecin, pense que l’ALR est une technique intéressante à plus d’un titre, notamment en diminuant ou supprimant le recours aux anesthésiques généraux. La méthode de l’AFRASE, de compagnonnage, c’est lui qui a utilisé le mot, lui semble intéressante. De même que Sommone Pounsavath, il soulève la question de la formation à l’ALR des étudiants de spécialité. Question à laquelle je lui réponds que c’est au Pr. Ounkham Phanthaly et à lui de décider, que pour nous, le point important est de pas dépasser un certain nombre de stagiaires au delà duquel l’enseignement risque de ne plus être efficace. Enfin, le ministre m’a demandé quand nous pensions pouvoir mettre cette formation en place et démarrer. Réponse : si il est possible d’avoir l’accord des autorités, le démarrage pourrait se faire dès novembre 2010 ou début 2011.

Au total, l’écoute de l’exposé de notre projet a été attentive et celui-ci a été perçu de manière très favorable, me semble-t-il, que ce soit par les professionnels concernés ou par les autorités.

Enfin, il a été possible de rencontrer le Dr. Frédérick Gay, de la coopération française et conseiller auprès du ministre de la santé. Il a semblé plutôt favorable aux projets de l’AFRASE, mais, devant quitter prochainement le Laos, il ne pourra nous accompagner dans ce projet.

Le soir, nous invitons, au nom de l’AFRASE, Manichian et Vat. Ils nous font découvrir la cuisine et le folklore Lao.

 

3 – Conclusion

Mission encore une fois très intéressante au Cambodge. Globalement, l’ALR progresse surtout au KS et NPH, moins à Kossomak, semble-t-il, et à Calmette, ou à la « timidité » des anesthésistes, s‘ajoute une organisation du bloc opératoire peu favorable à son développement.

L’échographie reçoit bien sûr un accueil très favorable et très intéressé de la part des stagiaires. A l’occasion de la rencontre avec M. Catry, nous avons appris qu’il est possible de trouver au Cambodge des appareils de fabrication chinoise, à un coût très inférieur aux matériels occidentaux (15-20000 USD). Quelle est la qualité de l’image ? Ce serait une possibilité à ne pas négliger, car se pose avec ces machines outre celui de l’achat, le problème de la maintenance et des pannes, et il serait sans doute plus simple d’acheter sur place que d’importer une machine, dont l’entretien ne pourrait être alors assuré qu’en Thaïlande.

L’accueil reçu au Laos, grâce à l’efficacité et à la disponibilité de Manichian et de son ami Vat, qui ont su nous ouvrir les bonnes portes, a été très favorable et augure d’une collaboration efficace et amicale. Le démarrage des missions de l’AFRASE devrait pouvoir se faire rapidement.

 

Henri Mariès et Kong Ky

 

André Joubel, Thaï Tran, Xavier Paqueron, Jacques Le Houelleur.

 

Semaine du 9 au 14 novembre

 

Amputée de 2 jours ouvrables: Fête nationale le lundi 9 et Congrès de Médecine et Chirurgie et de la SCARMU (Société Cambodgienne des Anesthésistes Réanimateurs et des Médecins Urgentistes) le jeudi 12, cette semaine s’est en fait « réduite » à 3 jours d’enseignement de l’ALR dans les services hospitaliers. Xavier Paqueron  a fait pendant ce Congrès une communication sur L’échoguidage en ALR et ses apports dans l’enseignement des techniques, des repérages anatomiques, in fine l’appréciation et la gestion  des « mal positions » et des complications qui peuvent en découler. Cette communication illustrée par une iconographie très « parlante » a entrainé une discussion animée entre l’orateur et son auditoire.

Plusieurs communications sur l’ALR ont été présentées par des Médecins Anesthésistes des hôpitaux de Phnom Penh  pendant ce Congrès, démonstration de l’intérêt que ces techniques suscitent chez nos collègues cambodgiens.

Les 3 jours ouvrables restants, les démos d’ALR   sont réparties essentiellement entre les hôpitaux Kossamak et Amitié Khméro soviétique accessoirement le National  Pediatric, en règle général sous contrôle de l’échographie.

 

Semaine du 16 au 21 novembre

 

Activité intense à Kossamak en orthopédie (10 à 15 patients/jour) et au Khméro soviétique en chirurgie digestive.

A Kossamak nombreuses indications, pour la traumatologie du membre inférieur, du bloc combiné sciatique/fémoral associé au bloc du nerf fémoral cutané latéral de la cuisse pour la chirurgie du fémur, cette association ou tribloc apportant un confort certain lors de l’incision des plans superficiels.

Au Khméro Soviétique l’activité chirurgicale digestive a motivé de nombreuses indications d’APD gérées sous le contrôle de l’écho et permis de démasquer une perforation de la dure mère non visualisée par un reflux liquidien(cf. Mapar 2009 Paul Zétlaoui : Réussir une rachianesthésie p.287 « L’échographie est un outil qui permettrait d’améliorer les performances »).

Au National Pediatric, Kossamak et au Khméro Soviétique  l’utilisation de l’écho pour les blocs ilioinguinaux chez l’adulte et l’enfant (cures de hernies) à permis de visualiser la diffusion de l’anesthésique voire dans un cas son passage en intra péritonéal.

 

Pour clôturer cette mission une séance de Quiz a lieu à la Coopération Médicale Technique organisée par Xavier Paqueron et Thaï Tran

 

En parallèle avec l’enseignement, en partenariat avec l’association Marguerite Marie (Dr Jean Marc Dejode et les biomédicaux de MM) et la direction de l’Hôpital Calmette (Dr Chheang Ra et le service technique), l’AFRASE (André Joubel et Jacques Le Houelleur) a participé à la réalisation, l’ouverture et la mise en service du premier Atelier de Maintenance des matériels médicaux au Cambodge.

A Kossamak un local est à disposition pour être équipé en Atelier de Maintenance.

Au Khméro Soviétique un local à proximité du bloc opératoire, en cours de réfection est dédié à l’implantation d’un Atelier de Maintenance

Des réunions ont été organisées avec les représentants de l’industrie pharmaceutique et les directions hospitalières pour la fourniture des matériels indispensables à la réalisation de l’ALR et à un coût en rapport avec les possibilités budgétaires hospitalières.

La mission a convoyé un stock important d’aiguilles protégées adultes et pédiatriques, des cathéters pour ALR, des kits d’anesthésie péridurale, des neurostimulateurs Gamida, des laryngoscopes adultes et pédiatriques et une valise de…Lovenox expressément demandé par la Direction de L’Hôpital Calmette.

 

En conclusion

L’échographie a été le centre d’intérêt de cette mission par son apport didactique dans l’enseignement de l’ALR, le  contrôle du positionnement des aiguilles et la détection des malpositions.

La première semaine nous avons pu observer une certaine démotivation de nos « élèves » et une diminution sensible de l’activité en ALR ces mois derniers dont nous n’avons pu exactement saisir les facteurs si ce n’est une trop longue interruption de nos équipes depuis la mi-Juin.

La présence active des élèves aux démos, leur intérêt marqué pour l’échographie, leur participation à l’élaboration des programmes opératoires  sous ALR, pendant la deuxième semaine, ont levé nos doutes sur l’avenir de l’ALR au Cambodge.

Nous tenons à remercier tout particulièrement Madame le Professeur Tan Sokhak et le Dr Kuno pour l’accueil qu’ils ont réservé à notre mission  et leur participation au bon déroulement de notre enseignement.