Mission du 1er au 13 juin 2008

 

 Dimanche 1 juin :

Accueil à l’aéroport par le Pr Tan Sokhak.Visite rapide Hôpital Calmette, installation au « Rega Palace ».

Lundi 2 juin :

Matin : accueil des participants à l’Hôpital Calmette. Présentation du programme des modules et de l’organisation de la présente session. Il y a 15 inscrits, tous présents sauf un (actuellement aux USA mais qui sera présent pour les prochaines formations). On définit deux groupes de 7 stagiaires, qui participeront au stage pratique le matin dans deux des quatre hôpitaux.Le choix de l’hôpital est fait la veille pour le lendemain en fonction du programme opératoire de chaque structure L’après-midi sera consacré (14 à 16 heures) aux cours théoriques des modules 1 et 2, qui se dérouleront dans une salle de STAFF de l’hôpital Calmette (Merci Pr Tan).

Matinées de stage à l’hôpital

A noter : les stagiaires ont réalisés la totalité de blocs par eux-mêmes.

Mardi 3 juin :

Stage pratique Calmette : bloc fémoral + rachi pour fracture diaphyse fémur ; BIC pour fracture avant-bras chez un traumatisé cranien sorti depuis peu de réa ; bloc combiné fémoral + subglutéal pour un pansement de jambe (fracture ouverte infectée). Rappels anatomique et technique de réalisation du bloc fémoral (réponses motrices, différences bloc fémoral, bloc ilio-fascial, mise à joint sur le 3-en-1)

Stage pratique Kossamak : bloc combiné fémoral + sciatique (Labat) pour une fracture du col du fémur ; bloc combiné fémoral + sciatique poplité latéral pour une perte de substance du pied avec greffe de peau.

Mercredi 4 juin

Stage pratique Calmette : Bloc interscalénique puis AG pour fracture luxation de l’extrémité supérieure de l’humérus ; bloc axillaire pour AMO de bras. Rappels anatomique et technique de réalisation (réponses motrices du membre supérieur) du bloc axillaire et entrainement entre les stagiaires avec le stylo pour neurostimulation percutanée au niveau axillaire (super intéressant au point de vue didactique et mémorisation des différentes réponses motrices)Stage pratique Kossamak : Bloc axillaire pour pseudarthrose des deux os de l’avant-bras ; bloc combiné fémoral + sciatique poplité postérieur pour fracture du calcanéum ; bloc axillaire pour fracture du cubitus.Jeudi 5 juinStage pratique Calmette : FP a assisté au STAFF d’anesthésie de 8 à 9 h ; puis Bloc axillaire pour cal vicieux suite à une fracture du radius (échec du traitement par médecine traditionnelle). Rappels anatomique et technique de réalisation (réponse motrices du membre supérieur) du bloc axillaire et entrainement entre les stagiaires avec le stylo pour neurostimulation percutanée au niveau axillaire, huméral et au poignet.Stage pratique Kossamak : Visite rapide de l’Hôpital National Pediatric (XP) avant de se rendre à Kossamak. Bloc fémoral pour analgésie postopératoire d’une fracture du col fémoral ; bloc fémoral + sciatique pour greffe de peau pour recouvrement d’une fracture ouverte de jambe (fixateur externe). Seul le bloc fémoral a été réalisé car le patient avait un déficit sciatique clinique, probablement consécutif au traumatisme.Vendredi 6 juinStage pratique Klossamak : bloc combiné sciatique +fémoral pour fracture de jambe ; BAX pour fracture du coude.Stage pratique Hopital Khmero-Soviet : BIS + AX pour fracture sous-capitale de l’extrémité supérieure de l’humérus droit. 3 heures de chirurgie sous ALR ! Rappel de l’anatomie du plexus brachial et de la technique de réalisation (réponses motrices du membre supérieur) du bloc interscalénique.Lundi 9 juin

Stage pratique Calmette : Bloc axillaire pour fracture complexe du coude ; BAX pour fracture du pouce. Rappel des distributions cutanées.

Stage pratique Kossamak : Bloc axillaire pour fracture de la main. Enseignement des blocs de complément au coude et au poignet pour le médian (échec du BAX pour le médian).

Mardi 10 juin

Stage pratique Calmette : Pas d’intervention.

Stage pratique Kossamak : Bloc combiné sciatique et fémoral pour fracture de jambe chez un patient âgé diabétique ; Bloc axillaire pour fracture de la main.

Garde sur Calmette : facture des deux os de l’avant bras (tiers distal) : bloc axillaire.

Mercredi 11 juin

Stage pratique Calmette : Bloc fémoral +rachi pour analgésie postopératoire d’une fracture du fémur ; 2 blocs combinés sciatique et fémoral pour fracture de jambe et ablation de clou de jambe. Complément sur le tibial par un bloc poplité latéral.

Stage pratique Kossamak : 2 Blocs combinés sciatique (voie Labat et voie latérale sous trochantérienne) et fémoral pour fracture ouverte de jambe et pour parage chirurgical d’une fracture ouverte de jambe ; Bloc poplité +saphène pour ostéite du pied.

Jeudi 12 juin

Stage pratique Calmette : STAFF du service. Topo sur les différents types de masques laryngés.

Stage Hôpital Pédiatrique : Bloc combiné sciatique (parasacré) et fémoral + cutané latéral de la cuisse pour AMO fémur chez un enfant de 12 ans. Hernie inguinale bilatérale : bloc ilio inguinal bilatéral.

Stage Hôpital Kossamak : Bloc combiné sciatique et fémoral pour lambeau cutané de recouvement suite à fracture ouverte de jambe.

Vendredi 13 juin

Stage pratique Calmette : Bloc ilio-inguinal et hypogastrique pour hernie inguinale.

Stage Hôpital Kossamak : visite de l’hôpital, car pas de programme.

Cours de l’après midi :

Première semaine : Enseignement des modules 1 et 2

Physiologie de la conduction nerveuse

Les caractéristiques des différents nerfs périphériques

La structure du canal sodique

Le potentiel de membrane

La propagation de l’influx nerveux

Pharmacologie des anesthésiques locaux

Mécanismes d’action des AL

Toxicité locale et systémique des AL

Utilisation clinique: indication, contre-indications, posologies

Règles et prévention et traitement des accidents toxiques

Deuxième semaine :

Lundi : rappels d’anatomie du plexus brachial, bloc axillaire et blocs distaux de complément du membre supérieur

Mercredi : rappel anatomique du plexus lombosacré, et bloc proximaux du nerf sciatique (parasacré, Labat, subglutéal, soustrachantérien et poplité)

Jeudi : scéance de 3 cas cliniques pour évaluation des acquis. Distribution équitable des aiguilles entre les différents hôpitaux (200 aiguilles de 25, 50 et 100 mm réparties en 5 lots).

Scéance de clôture, vendredi fin de matinée

Présents : XP, FP, Pr Tan Sokhak, Pr So Saphy, ensemble des étudiants, Dr Plouvier.

Discours de clôture par Pr Tan. Rappel de l’interêt porté par l’ensemble des étudiants aux techniques d’ALR et aux séminaires d’ALR. On rappelle également aux étudiants de réviser les cours théoriques et que les évaluations de chaque module auront lieu en début de module suivant.

Quelques remarques pour conclure

1/ L’assiduité de l’ensemble des 14 stagiaires à tous les stages du matin et aux cours de l’après-midi semble témoigner de l’intérêt porté à cette formation, et de la qualité et du sérieux de l’organisation mise en place par le Pr Tan Sokhak Présidente de la SCARMU et le docteur Nicole Roux Secrétaire Générale de l’AFRASE.

2/ Par contre, les difficultés d’approvisionnement en anesthésiques locaux représentent un frein évident au développement de l’ALR et à la pratique dans ce domaine. En effet, sur les 4 hôpitaux publics, seul Calmette a les moyens d’acheter les médicaments directement. Les trois autres hôpitaux utilisent les médicaments fournis (quasi gratuitement) par le grouvernement, et encore uniquement lorsque le gouvernement en fournit. Et il existe une liste ministérielle officielle des médicaments « reconnus comme essentiels». Par exemple, la lidocaïne ainsi que la marcaïne rachi, le norcuron ou le thiopental font partie de cette liste. Mais pas la bupivacaïne. La pathologie rencontrée concerne beaucoup le membre inférieur, alors il nous a semblé évident que sans bupivacaïne, il n’y a pas beaucoup de chance que l’ALR s’implante pour les interventions de longue durée. La proposition serait que l’AFRASE fasse du « lobbying » auprès des instances gouvernantes pour que la bupivacaïne puisse être inscrite dans cette liste de médicaments essentiels, et donc fournie gracieusement à tous les hôpitaux. Cela n’empêchera pas, par contre ,les ruptures de stocks. Il faudrait arriver à présenter et à faire considérer la bupivacaïne comme un médicament essentiel, pas uniquement pour pouvoir faire des blocs mais également pour développer l’analgésie postopératoire.

3/ L’analgésie postopératoire est un concept qui demeure plus que virtuel au Cambodge … Beaucoup à faire pour faire passer le message chez les médecins que l’ALR offre un intérêt dans ce domaine.

4/ Relations AFRASE – SCARMU – Université. Une demande est clairement formulée de la part des stagiaires et des Pr Tan Sokhak et So Saphy pour que les cours théoriques aient lieu à l’université. C’est, nous a-t’on assuré, gratuit pour les stagiaires et l’AFRASE. Pour le Pr Tan Sokhak, l’ensemble de cette formation ne peut pas s’envisager sans les trois parties.

5/ Il a été rappelé ce qui avait déjà été convenu, à savoir que l’évaluation des connaissances d’un module sera faite au début du module suivant par les missionnaires qui arriveront, sous forme de QCM essentiellement. C’est donc aux missionnaires précédents de préparer des QCM et de les transmettre aux suivants.

6/ Les enseignants Cambodgiens et les étudiants souhaitent la remise d’un certificat en fin de formation, attestant de leur réussite aux examens et à la pratique … à défaut de DU pour l’instant.

7/ L’enseignement de l’ALR de base (blocs distaux, blocs axillaire et poplité) est difficile du fait de l’absence de programme réglé et du fait de la pathologie traumatique, souvent lourde, qui conduit à des indications de blocs combinés (sciatique fémoral, ou AXIS) qui posent des difficultés d’enseignement pour des débutants. Par ailleurs le succès n’est pas toujours au rendez-vous lorsqu’on débute. Bien faire attention à gérer la déception des étudiants ! Par ailleurs, le nombre élevé de blocs combinés pose le problème de l’atteinte fréquente des doses toxiques avec les solutions non adrénalinées qui sont les seules diponibles (surtout que les cambodgiens pèsent plus souvent 40 Kg que 90). Nous avons enseigné à préparer des solutions adrénalinées (adré 5 µg/ml) pour supprimer cette limite.