Archive pour septembre 2008

11ème mission: Dr Xavier Paqueron – Dr François Picart

Dimanche 7 septembre 2008

Mission du 1er au 13 juin 2008

 

 Dimanche 1 juin :

Accueil Ă  l’aĂ©roport par le Pr Tan Sokhak.Visite rapide HĂ´pital Calmette, installation au « Rega Palace ».

Lundi 2 juin :

Matin : accueil des participants Ă  l’HĂ´pital Calmette. PrĂ©sentation du programme des modules et de l’organisation de la prĂ©sente session. Il y a 15 inscrits, tous prĂ©sents sauf un (actuellement aux USA mais qui sera prĂ©sent pour les prochaines formations). On dĂ©finit deux groupes de 7 stagiaires, qui participeront au stage pratique le matin dans deux des quatre hĂ´pitaux.Le choix de l’hĂ´pital est fait la veille pour le lendemain en fonction du programme opĂ©ratoire de chaque structure L’après-midi sera consacrĂ© (14 Ă  16 heures) aux cours thĂ©oriques des modules 1 et 2, qui se dĂ©rouleront dans une salle de STAFF de l’hĂ´pital Calmette (Merci Pr Tan).

MatinĂ©es de stage Ă  l’hĂ´pital
A noter : les stagiaires ont réalisés la totalité de blocs par eux-mêmes.
Mardi 3 juin :
Stage pratique Calmette : bloc fémoral + rachi pour fracture diaphyse fémur ; BIC pour fracture avant-bras chez un traumatisé cranien sorti depuis peu de réa ; bloc combiné fémoral + subglutéal pour un pansement de jambe (fracture ouverte infectée). Rappels anatomique et technique de réalisation du bloc fémoral (réponses motrices, différences bloc fémoral, bloc ilio-fascial, mise à joint sur le 3-en-1)
Stage pratique Kossamak : bloc combiné fémoral + sciatique (Labat) pour une fracture du col du fémur ; bloc combiné fémoral + sciatique poplité latéral pour une perte de substance du pied avec greffe de peau.
Mercredi 4 juin
Stage pratique Calmette : Bloc interscalĂ©nique puis AG pour fracture luxation de l’extrĂ©mitĂ© supĂ©rieure de l’humĂ©rus ; bloc axillaire pour AMO de bras. Rappels anatomique et technique de rĂ©alisation (rĂ©ponses motrices du membre supĂ©rieur) du bloc axillaire et entrainement entre les stagiaires avec le stylo pour neurostimulation percutanĂ©e au niveau axillaire (super intĂ©ressant au point de vue didactique et mĂ©morisation des diffĂ©rentes rĂ©ponses motrices)Stage pratique Kossamak : Bloc axillaire pour pseudarthrose des deux os de l’avant-bras ; bloc combinĂ© fĂ©moral + sciatique poplitĂ© postĂ©rieur pour fracture du calcanĂ©um ; bloc axillaire pour fracture du cubitus.Jeudi 5 juinStage pratique Calmette : FP a assistĂ© au STAFF d’anesthĂ©sie de 8 Ă  9 h ; puis Bloc axillaire pour cal vicieux suite Ă  une fracture du radius (Ă©chec du traitement par mĂ©decine traditionnelle). Rappels anatomique et technique de rĂ©alisation (rĂ©ponse motrices du membre supĂ©rieur) du bloc axillaire et entrainement entre les stagiaires avec le stylo pour neurostimulation percutanĂ©e au niveau axillaire, humĂ©ral et au poignet.Stage pratique Kossamak : Visite rapide de l’HĂ´pital National Pediatric (XP) avant de se rendre Ă  Kossamak. Bloc fĂ©moral pour analgĂ©sie postopĂ©ratoire d’une fracture du col fĂ©moral ; bloc fĂ©moral + sciatique pour greffe de peau pour recouvrement d’une fracture ouverte de jambe (fixateur externe). Seul le bloc fĂ©moral a Ă©tĂ© rĂ©alisĂ© car le patient avait un dĂ©ficit sciatique clinique, probablement consĂ©cutif au traumatisme.Vendredi 6 juinStage pratique Klossamak : bloc combinĂ© sciatique +fĂ©moral pour fracture de jambe ; BAX pour fracture du coude.Stage pratique Hopital Khmero-Soviet : BIS + AX pour fracture sous-capitale de l’extrĂ©mitĂ© supĂ©rieure de l’humĂ©rus droit. 3 heures de chirurgie sous ALR ! Rappel de l’anatomie du plexus brachial et de la technique de rĂ©alisation (rĂ©ponses motrices du membre supĂ©rieur) du bloc interscalĂ©nique.Lundi 9 juin

Stage pratique Calmette : Bloc axillaire pour fracture complexe du coude ; BAX pour fracture du pouce. Rappel des distributions cutanées.

Stage pratique Kossamak : Bloc axillaire pour fracture de la main. Enseignement des blocs de complément au coude et au poignet pour le médian (échec du BAX pour le médian).

Mardi 10 juin

Stage pratique Calmette : Pas d’intervention.

Stage pratique Kossamak : Bloc combiné sciatique et fémoral pour fracture de jambe chez un patient âgé diabétique ; Bloc axillaire pour fracture de la main.

Garde sur Calmette : facture des deux os de l’avant bras (tiers distal) : bloc axillaire.

Mercredi 11 juin

Stage pratique Calmette : Bloc fĂ©moral +rachi pour analgĂ©sie postopĂ©ratoire d’une fracture du fĂ©mur ; 2 blocs combinĂ©s sciatique et fĂ©moral pour fracture de jambe et ablation de clou de jambe. ComplĂ©ment sur le tibial par un bloc poplitĂ© latĂ©ral.

Stage pratique Kossamak : 2 Blocs combinĂ©s sciatique (voie Labat et voie latĂ©rale sous trochantĂ©rienne) et fĂ©moral pour fracture ouverte de jambe et pour parage chirurgical d’une fracture ouverte de jambe ; Bloc poplitĂ© +saphène pour ostĂ©ite du pied.

Jeudi 12 juin

Stage pratique Calmette : STAFF du service. Topo sur les différents types de masques laryngés.

Stage Hôpital Pédiatrique : Bloc combiné sciatique (parasacré) et fémoral + cutané latéral de la cuisse pour AMO fémur chez un enfant de 12 ans. Hernie inguinale bilatérale : bloc ilio inguinal bilatéral.

Stage Hôpital Kossamak : Bloc combiné sciatique et fémoral pour lambeau cutané de recouvement suite à fracture ouverte de jambe.

Vendredi 13 juin

Stage pratique Calmette : Bloc ilio-inguinal et hypogastrique pour hernie inguinale.

Stage HĂ´pital Kossamak : visite de l’hĂ´pital, car pas de programme.

Cours de l’après midi :

Première semaine : Enseignement des modules 1 et 2

Physiologie de la conduction nerveuse

Les caractéristiques des différents nerfs périphériques

La structure du canal sodique

Le potentiel de membrane

La propagation de l’influx nerveux

Pharmacologie des anesthésiques locaux

MĂ©canismes d’action des AL

Toxicité locale et systémique des AL

Utilisation clinique: indication, contre-indications, posologies

Règles et prévention et traitement des accidents toxiques

Deuxième semaine :

Lundi : rappels d’anatomie du plexus brachial, bloc axillaire et blocs distaux de complĂ©ment du membre supĂ©rieur

Mercredi : rappel anatomique du plexus lombosacré, et bloc proximaux du nerf sciatique (parasacré, Labat, subglutéal, soustrachantérien et poplité)

Jeudi : scéance de 3 cas cliniques pour évaluation des acquis. Distribution équitable des aiguilles entre les différents hôpitaux (200 aiguilles de 25, 50 et 100 mm réparties en 5 lots).

Scéance de clôture, vendredi fin de matinée

Présents : XP, FP, Pr Tan Sokhak, Pr So Saphy, ensemble des étudiants, Dr Plouvier.

Discours de clĂ´ture par Pr Tan. Rappel de l’interĂŞt portĂ© par l’ensemble des Ă©tudiants aux techniques d’ALR et aux sĂ©minaires d’ALR. On rappelle Ă©galement aux Ă©tudiants de rĂ©viser les cours thĂ©oriques et que les Ă©valuations de chaque module auront lieu en dĂ©but de module suivant.

Quelques remarques pour conclure

1/ L’assiduitĂ© de l’ensemble des 14 stagiaires Ă  tous les stages du matin et aux cours de l’après-midi semble tĂ©moigner de l’intĂ©rĂŞt portĂ© Ă  cette formation, et de la qualitĂ© et du sĂ©rieux de l’organisation mise en place par le Pr Tan Sokhak PrĂ©sidente de la SCARMU et le docteur Nicole Roux SecrĂ©taire GĂ©nĂ©rale de l’AFRASE.

2/ Par contre, les difficultĂ©s d’approvisionnement en anesthĂ©siques locaux reprĂ©sentent un frein Ă©vident au dĂ©veloppement de l’ALR et Ă  la pratique dans ce domaine. En effet, sur les 4 hĂ´pitaux publics, seul Calmette a les moyens d’acheter les mĂ©dicaments directement. Les trois autres hĂ´pitaux utilisent les mĂ©dicaments fournis (quasi gratuitement) par le grouvernement, et encore uniquement lorsque le gouvernement en fournit. Et il existe une liste ministĂ©rielle officielle des mĂ©dicaments « reconnus comme essentiels». Par exemple, la lidocaĂŻne ainsi que la marcaĂŻne rachi, le norcuron ou le thiopental font partie de cette liste. Mais pas la bupivacaĂŻne. La pathologie rencontrĂ©e concerne beaucoup le membre infĂ©rieur, alors il nous a semblĂ© Ă©vident que sans bupivacaĂŻne, il n’y a pas beaucoup de chance que l’ALR s’implante pour les interventions de longue durĂ©e. La proposition serait que l’AFRASE fasse du « lobbying » auprès des instances gouvernantes pour que la bupivacaĂŻne puisse ĂŞtre inscrite dans cette liste de mĂ©dicaments essentiels, et donc fournie gracieusement Ă  tous les hĂ´pitaux. Cela n’empĂŞchera pas, par contre ,les ruptures de stocks. Il faudrait arriver Ă  prĂ©senter et Ă  faire considĂ©rer la bupivacaĂŻne comme un mĂ©dicament essentiel, pas uniquement pour pouvoir faire des blocs mais Ă©galement pour dĂ©velopper l’analgĂ©sie postopĂ©ratoire.

3/ L’analgĂ©sie postopĂ©ratoire est un concept qui demeure plus que virtuel au Cambodge … Beaucoup Ă  faire pour faire passer le message chez les mĂ©decins que l’ALR offre un intĂ©rĂŞt dans ce domaine.

4/ Relations AFRASE – SCARMU – UniversitĂ©. Une demande est clairement formulĂ©e de la part des stagiaires et des Pr Tan Sokhak et So Saphy pour que les cours thĂ©oriques aient lieu Ă  l’universitĂ©. C’est, nous a-t’on assurĂ©, gratuit pour les stagiaires et l’AFRASE. Pour le Pr Tan Sokhak, l’ensemble de cette formation ne peut pas s’envisager sans les trois parties.

5/ Il a Ă©tĂ© rappelĂ© ce qui avait dĂ©jĂ  Ă©tĂ© convenu, Ă  savoir que l’Ă©valuation des connaissances d’un module sera faite au dĂ©but du module suivant par les missionnaires qui arriveront, sous forme de QCM essentiellement. C’est donc aux missionnaires prĂ©cĂ©dents de prĂ©parer des QCM et de les transmettre aux suivants.

6/ Les enseignants Cambodgiens et les Ă©tudiants souhaitent la remise d’un certificat en fin de formation, attestant de leur rĂ©ussite aux examens et Ă  la pratique … Ă  dĂ©faut de DU pour l’instant.

7/ L’enseignement de l’ALR de base (blocs distaux, blocs axillaire et poplitĂ©) est difficile du fait de l’absence de programme rĂ©glĂ© et du fait de la pathologie traumatique, souvent lourde, qui conduit Ă  des indications de blocs combinĂ©s (sciatique fĂ©moral, ou AXIS) qui posent des difficultĂ©s d’enseignement pour des dĂ©butants. Par ailleurs le succès n’est pas toujours au rendez-vous lorsqu’on dĂ©bute. Bien faire attention Ă  gĂ©rer la dĂ©ception des Ă©tudiants ! Par ailleurs, le nombre Ă©levĂ© de blocs combinĂ©s pose le problème de l’atteinte frĂ©quente des doses toxiques avec les solutions non adrĂ©nalinĂ©es qui sont les seules diponibles (surtout que les cambodgiens pèsent plus souvent 40 Kg que 90). Nous avons enseignĂ© Ă  prĂ©parer des solutions adrĂ©nalinĂ©es (adrĂ© 5 µg/ml) pour supprimer cette limite.