Archive pour décembre 2008

12ème mission: Dr Henri Mariès РDr Nicolas Nardi

Jeudi 18 décembre 2008

Mission du 14 au 28 novembre 2008

 

Accueil √† l’a√©roport par les Dr. Ku No (H√īpital KS) et Ay Sovuth (H√īpital Kossomak) le 12 novembre, alors que c’est jour f√©ri√© pour cause de f√™te des eaux.

Prise de contact avec Mme Tan SOKHAK le vendredi 14. Celle-ci est tr√®s demandeuse d’une √©valuation d√®s le 1er jour, donc lundi prochain.

Apr√®s concertation avec Jacques et Claude, il est d√©cid√© qu’une √©valuation sera faite en fin de cycle sur l’ensemble des modules.

Pour ne pas trop d√©cevoir Mme Tan SOKHAK, nous d√©cidons cependant de faire en fin de premi√®re semaine une √©valuation « informelle«  sur les deux premiers modules. Nous en faisons une correction orale avec transmission √©crite des r√©ponses. Toutefois, aucune notation n’a √©t√© faite, √©tant pr√©cis√© que l’√©valuation de fin de formation sera not√©e.

 

D√®s le lundi apr√®s-midi, nous commen√ßons l’enseignement « th√©orique ». Nos √©tudiants sont tr√®s int√©ress√©s, au moins pour un certain nombre, mais il semble difficile de maintenir la concentration pendant les deux heures pr√©vues, ainsi que les pr√©c√©dentes missions avaient pu le constater. Apr√®s un peu plus d’une heure, les √©tudiants se d√©concentrent, et commencent de fa√ßon irr√©m√©diable √† parler entre eux (bien que le Khmer nous soit un peu herm√©tique, nous n’avons pas l’impression que l’ALR soit toujours le sujet des conversations…).¬† Ce ph√©nom√®ne se reproduira tous les jours…

 

Le lendemain matin et les jours suivants, nous allons alternativement Nicolas et moi avec nos groupes dans les h√īpitaux Calmette et Kossomak principalement. Nous avons d√©clin√© la proposition d’aller au National P√©diatric, car ni l’un ni l’autre n’avons d’exp√©rience en ALR p√©diatrique, et de toutes fa√ßons pas plus que les m√©decins cambodgiens.Nous pourrons au cours de notre s√©jour faire pratiquer diff√©rents blocs au MS et au MI.

 

Mais nous devons faire accepter de temps en temps la simplicit√© d’une rachi lat√©ralis√©e au risque d’un bloc combin√© para lombosacr√© avec pour seul AL de la XYLO. Nous profiterons de notre s√©jour pour r√©p√©ter l’int√©r√™t et la facilit√© d’adr√©naliner au 1/200.000 les solutions qui ne le sont pas d’origine. Le principe de calcul d’une concentration au 1/200.000 est rappel√© en cours l’apr√®s-midi.

Le manque de moyen dans les h√īpitaux en dehors de Calmette est criant. Manque de mat√©riel d’ALR : il est important que les missionnaires viennent avec le n√©cessaire, √† savoir : aiguilles √† neurostimulation, anesth√©siques locaux de longue dur√©e (Narop√©√Įne et Chiroca√Įne) dont l’h√īpital Kossomak est totalement d√©pourvu (de m√™me que de bupivaca√Įne), sans oublier des √©lectrodes et des cath√©ters si possible. Il serait sans doute b√©n√©fique pour le d√©veloppement et la p√©rennisation des techniques enseign√©es de trouver une solution pour faire parvenir r√©guli√®rement en particulier √† Kossomak et Khmero-sovi√®tique tous ces mat√©riels entre les missions de l’AFRASE. Contact¬† a √©t√© pris avec DSF (douleur sans fronti√®re), ce pourrait peut-√™tre √™tre une piste, d’autant que les repr√©sentants de DSF se sont montr√©s tr√®s int√©ress√©s par notre programme d’ALR (compl√©mentarit√©s √† mettre en place?).

En ce qui concerne le mat√©riel de p√©ridurale, le docteur Ku NO m’a signal√© qu’il y en avait disponible sur le march√© local. Quand il en a besoin, il le fait acheter par le patient.

Les neurostimulteurs sont en √©tat de marche, de m√™me que le mat√©riel d’anesth√©sie fourni par l’AFRASE. Mais un neurostimulateur de secours n’est pas inutile.

En ce qui concerne le mat√©riel biom√©dical, il y a, √† Calmette en particulier, une pl√©thore d’appareils (scopes, machines d’anesth√©sie, respirateurs, PSE) qui sont entass√©s, mais manifestement non fonctionnels. Il est s√Ľr que la mission pr√©vue de biotechniciens sera particuli√®rement utile pour faire le tri, r√©parer, d√©monter pour les pi√®ces d√©tach√©es, et √©ventuellement jeter car certains dons sont dans un √©tat qui fait douter d’une possible remise en fonctionnement (une question int√©ressante serait de savoir dans quel √©tat ils sont arriv√©s au Cambodge…). Aux derni√®res nouvelles, le 28 novembre, l’arriv√©e de la¬† mission √©tait annon√ß√©e pour la semaine suivante.

Sur le terrain, nous aurons l’occasion de r√©aliser la plupart des blocs utiles pour le MS et le MI (cf. liste ci-dessous). Notre constat est que le maniement du neurostimulateur et des aiguilles est encore en phase d’apprentissage : manque de coordination entre approche du nerf et diminution de l’intensit√©, et manipulation excessive en amplitude et en vitesse de d√©placement de l’aiguille. Tout cela confirme un peu l’impression que la pratique apr√®s le d√©part des missionnaires n’est pas tr√®s soutenue, peut-√™tre en raison d’un manque de motivation, ce que nous ne croyons pas, mais sans doute plut√īt en raison du manque de mat√©riel.

 

En deuxième semaine, Nicolas ira au National Pediatric à la demande de Tep Skha et Koy Chandara pour un bloc fémoral à la Xylo (seule disponible) avec cathéter ( nous en avions quelques uns); nous avions auparavant visité le NPH, sur la proposition des médecins.

Nous avons pu nous rendre aussi √† l’h√īpital Khm√©ro-Sovi√®tique, mais peu de blocs y¬† ont √©t√© r√©alis√©s, en raison du peu de patients de traumatolgie.

 

Jeudi 27 novembre, il nous est demand√© notre avis sur bloc interscal√©nique pour amputation d’un MS gauche chez un bless√© de 56 ans. Celui-ci pr√©sente depuis le milieu de la nuit pr√©c√©dente une isch√©mie. Il n’a eu que des radios d’avant-bras qui ont montr√© une fracture des deux os de l’avant-bras qui a √©t√© broch√©e. L’isch√©mie n’a fait l’objet que d’un √©cho-doppler qui montre une interruption du fl√Ľx entre la sous-clavi√®re et l’axillaire. Il pr√©sente une volumineux h√©matome de l’√©paule. Nous obtenons qu’un chirurgien vasculaire vienne donner un avis. Apr√®s discussion avec lui, il √©met l’id√©e qu’un angioscanner serait interressant pour pr√©ciser le si√®ge et la nature du traumatisme vasculaire. Celui-ci ne sera finalement pas fait, et l’amputation r√©alis√©e le lendemain se fera sous AG, car dans l’ignorance des l√©sions vasculaires, devant l’importance de l’h√©matome, et en raison de la possibilit√© de l√©sions associ√©es du plexus brachial, nous avions contre-indiqu√© une ALR type BIS.

 

Blocs réalisés pendant notre séjour :

 

BIS      : 1

B. sous coraco√Įdien : 1

B. Axillaire : 2

B. au canal huméral : 1

B. du plexus lombaire : 1

B. fémoral au pli inguinal : 10

B. Iliofascial : 3

B. para sacré : 2

B. sciatique Labat : 2

B. sciatique rétro-trochantérien : 1

B. sciatique au creux poplité : 3

B. de complément au MI (saphène interne) : 3

 

Pour certains d’entre eux, l’indication n’√©tait pas toujours parfaitement adapt√©e, mais ils ont √©t√© r√©alis√©s dans un but didactique. Une mise en garde r√©p√©t√©e sur la n√©cessit√© de bien choisir le type de bloc, en particulier en se reposant sur une bonne connaissance de l’anatomie, afin d’√©viter des √©checs d√©courageants pour l’anesth√©siste autant que pour l’op√©rateur.

Du mat√©riel d’anesth√©sie – sondes d’intubation, masques laryng√©s, aiguilles de neurostimulation, guide de Frova – a √©t√© remis √† Kossomak, Khm√©ro-sovi√®tique et National Pediatric.

 

Des raisons d’esp√©rer :

 

Vendredi matin, alors que Mme Tan Sokhak m’avait « capt√©«  pour installer la nouvelle salle d’op√©ration pour l’OPH, un de nos stagiaires lass√© de m’attendre, a fait¬† seul le bloc axillaire pr√©vu. Quand je suis entr√© dans la salle, le chirurgien avait commenc√©, et le patient √©tait souriant.

 

Le docteur Ku No, de Khm√®ro-Sovi√®tique, m’a raccompagn√© dimanche apr√®s-midi √† l’a√©roport. Il avait √©t√© de garde la veille. Au cours de celle-ci, il a pu faire un sciatique au creux poplit√© combin√© √† un f√©moral au pli inguinal pour une fracture de cheville, il √©tait tr√®s content du r√©sultat. La veille, il avait pu faire une p√©ridurale thoracique¬† ( Xylo-Marca√Įne-Morphine) combin√©e √† une AG pour une tumeur du pancr√©as (6 heures d’intervention), l√†-aussi tr√®s bon r√©sultat.

 

Enfin, vendredi midi, nos stagiaires nous invitent √† d√©jeuner de l’autre c√īt√© du pont japonais, au bord du M√©kong. Apr√®s quelques bi√®res (Angkor blonde et brune) l’ambiance s’est fortement d√©tendue, et pour finir, √©tait presque digne d’une salle de garde de chez nous!

 

En conclusion, nous avons donc l’impression, qui devra √™tre confirm√©e par les missions suivantes, d’une¬†part que notre formation a √©t√© bien re√ßue, et d’autre part que nos coll√®gues cambodgiens veulent en faire quelque chose apr√®s notre d√©part, et m√™me avant! Certains d’entre eux, dont Ku No mais il n’est pas le seul, sont au dessus du lot, m√©ritent vraiment d’√™tre aid√©s.

 

Henri Mariès, le 2 décembre 2008

 

PS : d√©tail pratique : √† l’arriv√©e au Rega House, la chambre que nous avions retenu par mail n’√©tait plus disponible. Il nous est propos√© une chambre au RDC avec moustiquaire trou√©e, sanitaires limites, pas de meuble pour ranger nos affaires, moustiquaires perc√©es mais moustiques en abondance et climatiseur aux bruits de hord-bord. Pas de place √† c√īt√© (aux jardins d’orient). Nous trouverons un logement tr√®s correct √† Soth√©aros, en centre ville, √† l’Alibi-H√ītel, qui est une guest house tenue par une fran√ßaise. Ca fait un peu loin de Calmette (10-15 mn en moto-dop) mais c’est sympa d’√™tre en plein centre ville.