Archive pour février 2010

Mission Janvier 2010 Cambodge – Laos

Samedi 6 février 2010

Rapport de Mission

du

11 janvier 2010 au 23 janvier 2010

Dr. Kong Ky РDr. Henri Mari̬s

1 – Cambodge

Arrivée le 10 janvier vers 18 heures après 24 heures de voyage. Départ retardé de 2 heures et demi pour cause de neige et de dégivrage de l’avion, puis correspondance ratée à Singapour ! Pour finir, la douane cherche des poux à Kong Ky pour le matériel médical qu’il apporte dans ses bagages… Sortie de l’aéroport à 19 heures 15, heureusement le cousin de Ky l’attend avec son taxi, mais c’est dimanche soir, et il nous faudra une heure et demie pour arriver au centre-ville, pris dans un embouteillage monstre.

Le lendemain, démarrage du stage à Calmette, où nous retrouvons Mme le Pr. Tan Sokhak, et nos stagiaires. Peu d’activité médicale ce matin-là, discussions avec Mme Tan Sokhak sur divers points, et organisation du stage. Un bloc sciatique voie de Labat associé à un bloc fémoral pour un lambeau avec perte de substance sur la face interne de jambe.

Le 12 janvier, le stage démarre vraiment. Kong Ky et Henri à Kossomak, avec l’échographe (Logic e, de GE). Réalisation d’un bloc fémoral + bloc sciatique trans-glutéal, sous échoguidage + neurostimulation. Un autre bloc fémoral + sciatique par voie de Labat est réalisé sous neurostimulation seule. Les stagiaires sont très intéressés, bien sûr, par l’échoguidage. Ils font connaissance de l’appareil, et surtout des images et leur interprétation, en le manipulant sur les patients et sur eux-mêmes. L’après-midi, nous faisons la répartition du matériel que nous avons apporté entre les différents hôpitaux.

Le 13.01, l’activité chirurgicale est un peu plus intense, et permet de réaliser à Kossomak 3 blocs fémoraux + sciatiques au creux poplité, en associant échoguidage et neurostimulation. Entre les anesthésies, les stagiaires continuent de manipuler l’appareil d’écho. A NPH, Kog Ky assiste au staff commun des services, fait don de matériel apporté par nos soins, en particulier des capteurs de saturation pédiatriques UU. 3 ALR sous AG sont réalisées : 1 bloc axillaire, pour fr. du coude, 1 bloc pénien, et 1 bloc ilio-hypogastrique pour HID.

Le 14.01, à l’hôpital Khméro-Soviètique, les stagiaires réalisent sous écho un bloc inter-scalénique pour une reprise de fracture de tête humérale, et un bloc axillaire pour une fracture du cubitus. Succès dans les deux cas. Kong Ky arrive à 8 :00 à Kossomak, mais une seule intervention possible sous ALR déjà commencée. Il se rend ensuite à NPH où il n’y a pas d’indication d’ALR.

L’après-midi, nous sommes à Calmette, pour une démonstration particulière à Mme Tan Sokhak, mais qui semble très occupée et a du mal à en profiter. Réalisation, avec Sammana, d’un TAP bloc (Transversus Abdominis Plan block ou bloc dans le plan du muscle transverse de l’abdomen) pour soulager une patiente en SSPI, qui geint en permanence après une appendicectomie par Mac Burney. Elle s’endort 10 mn après l’injection.

 

Le 15.01 : tous les deux à Kossomak de nouveau, où l’activité chirurgicale est peu importante. Réalisation d’une péridurale cervicale C7-T1 pour une mastectomie.  Réalisation d’un bloc sciatique latéral sous neuro-stimulation et échographie. Don de matériel divers à Kossomak. L’après-midi, un petit QCM sur l’ensemble du programme est organisé dans les locaux de la coopération française, sous la surveillance de Kong Ky.

 

Le 18.01 à Khméro-Soviètique, bonne activité : réalisation par les stagiaires d’un bloc sciatique postérieur de cuisse sous écho+ neurostimulation associé à un bloc du nerf fémoral au canal de Sartorius (Samana), d’un bloc axillaire sous écho (Ku No). Ku No, qui se retrouve seul pour 3 salles d’opération, décide de poser en plus une péridurale thoracique pour l’analgésie postopératoire d’un rétablissement de continuité digestive. Il la pose seul et, en moins de 10 mn, tout est réglé ! Visite de l’atelier de maintenance biomédicale : les peintures sont faites, l’électricité aussi. Le mobilier reste à acheter et à installer ? Je comprends que c’est sous la responsabilité du directeur, et que ça va se faire dans les semaines qui viennent. Don de matériel à Ku No pour le KS.

Le 19.01, nous nous rendons à Calmette, où nous pouvons constater que l’organisation n’est pas favorable à l’anesthésie loco-régionale : changements dans la programmation de façon imprévue par les chirurgiens, arrivée tardive au bloc des patients, ne laissant que peu de temps pour l’ALR, et enfin, ne sont retenus pour l’ALR que les patients de traumatologie, alors que des indications de péridurale pourraient être posées pour d’autres patients, péridurales thoraciques pour chirurgie abdominale par exemple. Nous ferons quand-même ce matin-là une péridurale thoracique (T7-T8) pour un cholangiocarcinôme ( Samana), mais la réalisation peu assurée montre bien que cette technique n’est pas encore de pratique courante. Pendant celle-ci, Kong Ky aide Mme Tan Sokhak à une intubation sous fibroscope. Les stagiaires réalisent encore un bloc sciatique de cuisse associé à un bloc fémoral sous écho + neurostimulation, et un boc sciatique latéral au creux poplité associé à un bloc fémoral, mais sans échographie, car la machine montre des signes de faiblesse au niveau de l’affichage, avec apparition d’un fond d’image vert, et des stries vertes dans l’image échographique.

Les après-midi du 18 et du 19 janvier, nous réunissons les stagiares disponibles en salle de cours, pour la correction du QCM, pour continuer de « se mettre dans l’œil » les images échographiques, et pour un exposé un peu plus complet sur le TAP bloc, que les stagiaires ne semblent pas encore connaitre.

Le 20 janvier, matinée au National Pediatric, pour démonstration et training d’écho. Peu de blocs prévus dans la matinée, Tep Soka réalise une anesthésie caudale pour un genu valgum bilatéral. Nous passons la matinée à manipuler l’échographe, qui semble guéri, sur les patients et sur les stagiaires volontaires, à la recherche des troncs au niveau du défilé interscalénique, en sus et sous claviculaire, en axillaire, et enfin les nerfs en périphérie, le TAP, etc,… Nous en profitons pour voir les abords veineux centraux. Kong Ky fait de la maintenance…

 L’après-midi du 20 janvier, départ pour le Laos, Vientiane. Kong Ky reste à Phnom Penh, où il poursuit les stages en hôpitaux, et les démarches qu’il a entreprises auprès des autorités locales.

Pendant toute la durée du séjour, nous aurons différentes rencontres, avec A .MOUZARD, avec différents directeurs d’hôpitaux et différentes personnes des ministères. Les démarches sont réalisées de préférence par Kong Ky, surtout s’il s’agit de Khmers, pour une raison évidente.

 

2 – Laos, Vientiane

20 janvier : accueil à l’aéroport par Manichian, médecin de PMI en retraite, française d’origine Lao. Manichian a fait un travail de relations publiques énorme, et a obtenu les rendez-vous indispensables si l’AFRASE souhaite développer son action au Laos : je dois donc rencontrer le lendemain le Pr. Phanthaly, anesthésiste-réanimateur chef de service et responsable de l’enseignement de l’anesthésie au Laos, le directeur général de la santé du Laos, et enfin le ministre de la Santé lui-même.

21 janvier : les rendez-vous vont avoir lieu comme prévu et aux horaires prévus.

 

Pr. Ounkham Phanthaly : je le rencontre à l’hôpital Mahosot. Il est parfaitement francophone, de même que les autres personnes que je vais rencontrer dans la journée. Il est accompagné d’un médecin plus jeune (Khamsay Detleuxay), et d’un anesthésiste français de Pau, Olivier Tueux, qui fait partie de l’IIFARMU. L’accueil aux propositions de l’AFRASE est très favorable, même si l’hôpital Mahosot est moins concerné, car l’orthopédie-traumatologie se fait à l’hôpital de l’Amitié. L’anesthésie locorégionale est représentée au Laos actuellement essentiellement par les anesthésies rachidiennes, et surtout rachi-anesthésie. Il dit son intérêt pour que les étudiants de spécialité puissent profiter de la formation que propose l’AFRASE, afin de gagner un peu de temps dans la diffusion de la technique. Le nombre et la qualité des stagiaires seront à préciser ultérieurement, nous ne sommes pas allés plus loin dans les détails. Olivier me précise que les anesthésistes des premières promotions formées l’ont été pas l’IIFARMU en français, mais les nouvelles générations, désormais formées par le Laos, sont plutôt anglophones. Le cursus universitaire est plutôt selon le modèle anglo-saxon.

Directeur de la Santé : Pr. Sommone Phounsavath, chirurgien de formation ; lui aussi est francophone, et lui aussi accueille très favorablement la proposition de l’AFRASE. Il m’explique les démarches nécessaires pour que l’AFRASE soit reconnue par l’état laotien, et puisse travailler dans le pays. Il évoque aussi la possibilité de visa multi-entrées et sorties pour les médecins de l’AFRASE.

Ministre de la Santé : docteur Ponmek DALALOY. Celui-ci me reçoit pour un entretien particulier. Entretien en français là encore. Je suis accompagné de Manichian et de Vat, médecin gynécologue-obstétricien de Pontivy, originaire du Laos, et qui a contribué à obtenir tous ces RV. Écoute attentive de la part du ministre. Le projet de l’AFRASE lui semble intéressant, il est médecin, pense que l’ALR est une technique intéressante à plus d’un titre, notamment en diminuant ou supprimant le recours aux anesthésiques généraux. La méthode de l’AFRASE, de compagnonnage, c’est lui qui a utilisé le mot, lui semble intéressante. De même que Sommone Pounsavath, il soulève la question de la formation à l’ALR des étudiants de spécialité. Question à laquelle je lui réponds que c’est au Pr. Ounkham Phanthaly et à lui de décider, que pour nous, le point important est de pas dépasser un certain nombre de stagiaires au delà duquel l’enseignement risque de ne plus être efficace. Enfin, le ministre m’a demandé quand nous pensions pouvoir mettre cette formation en place et démarrer. Réponse : si il est possible d’avoir l’accord des autorités, le démarrage pourrait se faire dès novembre 2010 ou début 2011.

Au total, l’écoute de l’exposé de notre projet a été attentive et celui-ci a été perçu de manière très favorable, me semble-t-il, que ce soit par les professionnels concernés ou par les autorités.

Enfin, il a été possible de rencontrer le Dr. Frédérick Gay, de la coopération française et conseiller auprès du ministre de la santé. Il a semblé plutôt favorable aux projets de l’AFRASE, mais, devant quitter prochainement le Laos, il ne pourra nous accompagner dans ce projet.

Le soir, nous invitons, au nom de l’AFRASE, Manichian et Vat. Ils nous font découvrir la cuisine et le folklore Lao.

 

3 – Conclusion

Mission encore une fois très intéressante au Cambodge. Globalement, l’ALR progresse surtout au KS et NPH, moins à Kossomak, semble-t-il, et à Calmette, ou à la « timidité » des anesthésistes, s‘ajoute une organisation du bloc opératoire peu favorable à son développement.

L’échographie reçoit bien sûr un accueil très favorable et très intéressé de la part des stagiaires. A l’occasion de la rencontre avec M. Catry, nous avons appris qu’il est possible de trouver au Cambodge des appareils de fabrication chinoise, à un coût très inférieur aux matériels occidentaux (15-20000 USD). Quelle est la qualité de l’image ? Ce serait une possibilité à ne pas négliger, car se pose avec ces machines outre celui de l’achat, le problème de la maintenance et des pannes, et il serait sans doute plus simple d’acheter sur place que d’importer une machine, dont l’entretien ne pourrait être alors assuré qu’en Thaïlande.

L’accueil reçu au Laos, grâce à l’efficacité et à la disponibilité de Manichian et de son ami Vat, qui ont su nous ouvrir les bonnes portes, a été très favorable et augure d’une collaboration efficace et amicale. Le démarrage des missions de l’AFRASE devrait pouvoir se faire rapidement.

 

Henri Mariès et Kong Ky