Mission juillet 2013
Compte-rendu de la mission de l’AFRASE au Laos du 29 juillet au 10 aout 2013.
Alain Huyn
Arrivée le 28 juillet 2013 à Vientiane, j’avais oublié la saison des moussons. Phothivanh m’attendait à l’aéroport. On est parti en ville sous une pluie diluvienne.
Rendez-vous est pris tous les matins à 07h30 à mon hôtel  en centre ville pour partir à l’hôpital Mittaphab.
Le premier jour, présentation de l’établissement hospitalier, de la salle de staff d’anesthésie, de la salle de réveil, du personnel médical et paramédical.
Nous rencontrons les 6 M.A.R. qui sont venus pour le stage, les biens connus Phothivanh, Viengsavanh et Manikeo de Mittaphab et 3 autres M.A.R. de l’hôpital  Mahosot qui semblent être des seniors. Le niveau en A.L.R. échoguidée est confirmé pour ceux de Mittaphab et non pour ceux de Mahosot. Phothivanh est bien utile pour m’aider à encadrer les débutants.
Dans la salle d’induction, les 2 échographes Sonosite sont réunis dans la salle, ce qui nous permet de faire 2  A.L.R. simultanément! Phothivanh est devenu expert en bloc axillaire et interscalènique, ainsi qu’en bibloc fémoro-sciatique et obturateur. L’équipe est bien rodée et c’est un ballet bien réglé tous les matins entre les I.A.D.E., les M.A.R., les brancardiers .Il n’y a aucun temps mort dans l’enchainement des anesthésies  des patients d’orthopédie, adulte ou enfant ou vieillard. Nous avons induit une dizaine de blocs loco-régionaux chez les patients d’orthopédie. On a travaillé tous les jours jusqu’à 13 ou 14 h, puis déjeuner laotien organisé au bloc opératoire par nos consÅ“urs.
L’après-midi, Phottivanh m’informe que ses consÅ“urs et lui ne sont pas disponibles car ils ont un cours d’anglais médical obligatoire avec les chirurgiens de l’établissement pour quelques semaines.
J’en profite pour visiter Mahosot et son équipe d’anesthésistes. Le chef de service d’anesthésie est absent car en stage au Japon. Le M.A.R.adjoint me guide .La salle de staff, le vestiaire, le bloc et la S.S.P.I.  sont propres et bien équipés Nous constatons que les urologues de cet établissement travaillent beaucoup. Au cours de la visite, je découvre la « caverne d’Ali Baba » où sont entreposés tous les dons en matériel d’A.L.R. de l’AFRASE!!!! Après discussion avec les M.A.R. de Mahosot, ceux -ci me  font comprendre que leur besoin de formation en A.L.R. ne correspond pas aux blocs échoguidés qu’ils apprennent à Mittaphab. Les T.A.P.Blocs, analgésies péridurales semblent plus conformes à leur besoin de formation pratique car ils ont beaucoup de laparotomies et de césariennes, d’autant que l’établissement « Mère et l’enfant » leur est attaché et mitoyen.
Au 2 émet jour, staff d’anesthésie à 08h, on perd du temps à attendre les retardataires, je fais connaissance avec le Dr Palamy, le chef de service, nous commençons  ensuite la prise en mains des M.A.R. de Mahosot pour les blocs échoguidés. Manikeo, coachée par  Viengsavanh s’attelle à l’autre échographe pour faire une 2ème table d’induction. Cela se voit qu’elles ont été formées par les missionnaires de l’AFRASE ! Nous voyons passer quelques blocs axillaires et interscalèniques bien réalisés .Avec les nouveaux stagiaires, la barrière de la langue est un obstacle lent à contourner .Je me fais aider par Phothivanh.On arrive quand même à réaliser des blocs axillaires, mais une formation théorique de l’échoguidage leur sera  nécessaire .En cours de PM, toujours le cours d’anglais médical obligatoire!!!
Au 3 éme jour, nouveau staff à 08h, Phothivanh pose les indications de loco-régionales sur la quinzaine de patients du programme .Toujours 2 tables d’induction, d’un côté Phothivanh et Manikeo, et de l’autre les M.A.R. de Mahosot. Le stagiaire de ce jour a fait quelques blocs axillaires. , l’autre équipe a effectué des bi-blocs  et  2 blocs fémoraux chez un polytraumatisé associés à une rachianesthésie pour l’ostéosynthèse des membres inférieurs. Nous terminons plus tôt ce jour et emmenons un échographe à Mahosot avec Phothivanh .Au bloc urologique, celui-ci réalise 2 T.A.P.Block pour analgésie post-opératoire de laparotomie.
Ce soir, nous sommes invités à une soirée de gala  de l’association des M.A.R. laos à l’aèroport, pour fêter la nouvelle promotion de résidents et des nouveaux diplômés en anesthésie, où nous sommes présentés au Dr Ounkham, rendez-vous est pris pour le rencontrer à Mahosot dans la semaine.
Au 4éme jour, Phottivanh me présente à son directeur d’établissement et nous ne manquons pas d’éloge sur le niveau en A.L.R. échoguidée des M.A.R. de son service d’anesthésie et déplorons le manque de matériel, notamment les aiguilles échogènes. Il en prend note et promet d’y remédier.
Au staff, nous perdons un peu de temps tous les jours à attendre les retardataires, nous proposons aux M.A.R., aux  I.A.D.E.et aux Internes de faire un atelier pratique chaque matin avant le bloc .Dans la matinée, les stagiaires ont effectués une douzaine de blocs dont 2 bi-blocs chez des enfants de 8 et 12 ans .J’admire le calme de ces petits patients qui se laissent faire, sans un cri, sans  prémédication. Les M.A.R. de Mahosot ont fait des blocs axillaires et fémoraux.Pendant que nous effectuons des blocs échoguidés, nous profitons pour montrer en échographie, les émergences des nerfs faciaux (sus-orbitaire, sous-orbiculaire, mentonnier) à Phothivanh et Manikeo. La 2ème M.A.R. adjointe de Mahosot m’informe qu’elle ne pourra pas assister la semaine prochaine au stage car elle doit préparer et accompagner une mission à Luang Prabang de l’association F.A.C.E.
Nouveau cours d’anglais  cet aprés-midi.
Au 5ème jour, au staff, nous leur parlons de l’ auto-évaluation ,hétéro-évaluation de la douleur en postopératoire et de la classification des antalgiques selon les niveaux O.M.S.Au bloc, nous travaillons sur les blocs du membre inférieur avec les stagiaires de Mahosot et faisons faire l’exploration du nerf sciatique au niveau du creux poplité. Manikeo m’annonce avoir fait un TAP Block sans échographie aux urgences, pour une appendicectomie.
Elle m’emmène rencontrer le Dr Ounkham à Mahosot ; Celui -ci s’informe du déroulement de mon séjour et demande des nouvelles des membres de l’AFRASE et du calendrier des prochaines missions, d’autre part, nous évoque leur problème de démographie de M.A.R.!!.En fin de rencontre, Manikeo me dépose et repart pour son cours d’anglais.
Au 8ème jour, le sujet de staff est : « l’utilisation des antalgiques per os en péri-opèratoire et surveillance». Au bloc, nos M.A.R.effectuent toujours avec adresse leurs anesthésies  axillaires, interscalèniques et bi-blocs. Nous leur faisons découvrir le grill costal à l’échographie et l’espace para-vertébral. A Mittaphab un cas d’embolie graisseuse chez une jeune patiente qui est transférée en Soins Continus reste en  ventilation spontanée, par défaut de ventilateur.
L’après-midi, nous passons à la salle de staff de Mahosot, le M.A.R. adjoint a fait un exposé spontané sur la gangrène gazeuse à des internes et résidents en anesthésie, au bloc central, il y a affluence car une mission coréenne avec des journalistes  accompagne  des I.A.D.E. Laotiens de province  qu’elle a formés.
Nos autres confrères sont au cours d ‘anglais!
Au 9ème  jour, au staff, nous expliquons comment faire une titration intraveineuse de morphine pour la sédation des douleurs péri-opératoires. Il y a au programme beaucoup de traumatisés des membres inférieurs et peu d’orthopédie programmée. Une consÅ“ur me demande si en France, pour les patients, il existe beaucoup d’indications de prothèse de hanche et de genou ? Beaucoup de rachianesthésies  sont réalisées après un bloc du nerf fémoral pour analgésie de mobilisation.
La jeune patiente ayant l’embolie graisseuse est toujours en hypoxie et en ventilation spontanée.
Un orthopédiste vient me chercher pour consulter un cas de douleur neuropathique chronique chez un traumatisé du membre supérieur .Nous ne pouvons prodiguer que des conseils de traitement médical antalgique et hygiène de vie pour sa réhabilitation.
Au 10ème jour, au staff, nous abordons l’estomac plein à Mittaphab et les critères physiques  d’intubation difficile, sujets que nos confrères demandent car ils travaillent sans consultation pré-anesthésique et pas d’organisation pour la chirurgie programmée.
Au bloc, toujours des bi-blocs, blocs fémoraux et axillaires pour les traumatisés du jour .Nous profitons de la petite morphologie de certains patients, pour échographier le nerf sciatique  par voie antérieure et Phothivanh a réalisé ce bloc (fémoral+sciatique+obturateur) chez un patient en décubitus dorsal pour une ablation de matériel d’ostéosynthèse. Pendant la matinée , nous profitons de la présence de quelques petits patients pour visionner en échographie l’antre pylorique. Mais le manque de sonde à basse fréquence est  un  handicap majeur.
Toujours le cours d’anglais  pour les confrères de Mittaphab .Le M.A.R. chef de service de l’Unité » Mère et l’Enfant « m’emmène visiter son hôpital, situé à côté de Mahosot. Je suis impressionné par la vétusté  et l’hygiène aléatoire des lieux. Est-il possible de faire des analgésies péridurales dans ces conditions ? Il m’assure qu’en fin 2013, le ministère de la Santé Lao va mettre en service un hôpital tout neuf, à proximité de Mittaphab.
Ce soir, nous avons invité le Dr Ounkham et tous les stagiaires à un dîner d’adieu en ville. Je constate que nos confrères sont très sobres !
Au 11ème jour, au staff, nous faisons « plancher » les résidents et internes  sur 3 cas cliniques sur les thèmes des ateliers pratiques évoqués dans la semaine .Petit programme au bloc opératoire ce jour .Les stagiaires font quelques blocs axillaires  et  nous leur montrons la recherche du sciatique au creux poplité.
Manikeo m’emmène visiter le service de chirurgie viscérale au sous-sol. L’entassement des patients, l’hygiène et la vétusté des lieux contrastent avec le confort dans lequel nous travaillons en France. Nous avons croisé le jeune patient qui a eu un TAP Block aux urgences, tout souriant!
Au 12ème jour, au staff, les M.A.R. m’offrent un souvenir du Laos, grand instant d’émotion ! Quelques blocs échoguidés des membres inférieurs et un peu de tension, car ils ont un cas d’intubation difficile  mais qui se termine bien! Nous les quittons en laissant des recommandations pour se servir des documents que nous avons laissés derrière nous, notamment le MAPAR 2013, le manuel d’anesthésie et échographie pédiatrique, les manuels de prise en charge de la douleur postopératoire et des douleurs chroniques, le Waldmann pour les douleurs courantes !
Notre séjour se termine et nous repartons avec quelques remarques  pour les projets des prochaines missions :
- Intégration des résidents et internes en anesthésie  dans la formation des locorégionales échoguidées;
- Élargir les techniques de locorégionales des membres  pour les M.A.R. de Mittaphab;
- Valoriser leurs indications et leurs échographes  par l’apport de sondes d’échographie à basse fréquence;
- Formation des M.A.R de Mahosot  aux techniques locorégionales du tronc et de l’abdomen ;
- Formation des M.A.R. de l’Unité Mère et l’Enfant aux techniques de péridurale et du périnée;
- Sensibilisation de leurs gestionnaires dans l’approvisionnement des consommables;
- Sensibilisation et organisation par  l’association des M.A.R. Laotiens pour la constitution de centres de formation de locorégionale pour les  M.A.R. des hôpitaux de province.
Pour l’instant, ce sont des vÅ“ux pieux mais qui peuvent évoluer. Quelques petits signes : ils disposent d’anesthésiques locaux  en dotation, nous apprenons récemment que le directeur de Mittaphab leur met à disposition  des aiguilles d’a.l.r. Nous serons heureux que l’AFRASE poursuive sa dynamique et serons disposé à participer aux futures missions .Un grand MERCI à Jacques Le Houelleur.